Sụn chêm

Vincent Chassaing

Bác sĩ chỉnh h́nh

ménisque Mỗi gối có hai sụn chêm, sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. ménisque Sụn chêm là một h́nh thái của sụn khớp, nằm giữa xương đùi và xương chày, chen vào giữa hoàn toàn của hai xương có tác dụng bảo vệ cho sụn khớp của xương đùi và xương chày. Đóng vai tṛ như một miếng đệm, làm vững gối, và giảm sóc. Thương tổn sụn chêm đơn thuần không làm cho gối mất vững nếu như dây chằng c̣n nguyên vẹn. Nhưng nó lại đưa tới thoái hoá khớp sau này, đặc biệt là trong trường hợp sụn chêm bị lấy đi.

	ménisqueSụn chêm ngoài nằm ở giữa lồi cầu ngoài xương đùi và mâm chày, nó che phủ sụn khớp ở phía trên và phía dưới. Trong đáy sâu có thể nh́n thấy gân cơ khoeo chân chạy chéo chếch sau sụn chêm
Sụn chêm ngoài nh́n dưới nội soi

Phân loạicác thương tổn sụn chêm

nisque Phân loại thương tổn sụn chêm dựa vào lâm sàng, tuỳ theo đặc tính bị chấn thương hay không . Người ta có:

- Thương tổn sụn chêm do chấn thương, nó có thể thấy ở trên gối vững hay gối không vững.

- Thương tổn sụn chêm không do chấn thương, đó chính là các thương tổn do quá tŕnh thoái hoá hay do nội soi.

THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG

THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG TRÊN GỐI VỮNG Chấn thương gây nên các thương tổn của sụn chêm rất thay đổi, thông thường là do gián tiếp. Cơ chế chấn thương hay liên quan tới động tác đứng lên sau ngồi xổm, sau một vận động đột ngột,  xuất hiện dấu hiệu kẹt gối biểu hiện bằng mất duỗi gối, nhưng vẫn có thể gấp được hoàn toàn, thực tế chỉ với dấu hiệu kẹt khớp này đă cho phép chẩn đoán  rách sụn chêm. Rách sụn chêm cũng có thể sau một tai nạn liên quan tới động tác vặn gối, đặc biệt trong hoạt động thể thao. Sau những tai nạn này cần phải thăm khám có hệ thống t́m kiếm các tổn thương khác nhất là của dây chằng chéo trước. Thương tổn sụn chêm do chấn thương thương hay thấy ở trên gối vững : như "quai xô nước", mảnh sụn bong không hoàn toàn (lưỡi sụn chêm, hoặc rách dọc theo chiều dài , hoặc rách theo chiều ngang, hay phức hợp.

THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG TRÊN GỐI KHÔNG VỮNG Thông thường là rách sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước, rất hiếm là đứt dây chằng chéo sau, hay dây chằng bên. Trước một thương tổn sụn chêm, quan trọng là không được bỏ sót thương tổn của dây chằng chéo trước. Cần phải làm chẩn đoán cần thiết: Nghĩ tới thương tổn này do tính thường gặp trong chấn thương gián tiếp T́m kiếm, đặt câu hỏi về cơ chế tai nạn: nhất là có cơ chế xoắn vặn gối khi chân bị cố định dưới đất, ví dụ như: nhẩy cao chạm đất trẹo chân, có thấy mất vững ngay lập tức,... T́m kiếm các dấu hiệu lấm sàng: dấu hiệu quan trọng và cần thiết là dấu hiệu Lachman: Dấu hiệu ngăn kéo trước khi gối gấp 20 đến 30 độ. Làm xét nghiệm lâm sàng: (điện quang tư thế ngăn kéo, IRM)

THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

Ménisques Loại này được định nghĩa là thương tổn sụn chêm xuất hiện ngoài những chấn thương mà người bệnh biết. Về mặt lư thuyết, chúng ta rất dễ bỏ qua thương tổn của sụn chêm khi không có chấn thương vào gối. Vậy mà thương tổn này rất hay gặp. Cần phải nghĩ tới nó ở những người già đau ở bên trong gối và lúc đầu rất đau. Tiến triển có tính chất chu kỳ, với giai đoạn đau nhiều, và ít kéo dài, nó tuần tự theo thời gian rồi lại xuất hiện như ban đầu. Chẩn đoán khó thông thường cần phải chụp gối cản quang hay IRM.               Thương tổn sụn chêm thường phối hợp với thương tổn của sụn khớp ở vị trí xương đùi và xương chày. Thêm vào bệnh lư của sụn khớp v́ vậy đau dai dẳng kéo dài và trở nên đau nặng, lấy bỏ sụn chêm không tác dụng pḥng chống thoái hoá. Chụp phim điện quang thường, hay ở tư thế chùng gối, và kiểm tra gối bằng nội soi, cho phép phát hiện ra các thương tổn sụn khớp.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT CỦA SỤN CHÊM NGOÀI

Sụn chêm ngoài có thể  có nang hay ph́ đại h́nh đĩa(discoïde) Nang sụn chêm ngoài: là dạng nang nhỏ nằm ở ŕa của sụn chêm bị rách, trong nó chứa chất keo. Không phải lo lắng ǵ v́ thưong tổn này luôn luôn lành tính, không biến đổi thành ung thư . Nó là nguồn gốc của đau gối mặt ngoài gối, khi khám thấy một cục nhỏ nằm ngay dưới da ngay trên đường khớp.
ueSụn chêm ngoài h́nh đĩa:  Nó là dạng sụn chêm có dạng h́nh đĩa (thông thường có dạng h́nh trăng lưỡi liềm) do bệnh bẩm sinh. Nó che phủ hoàn toàn mâm chày ngoài. Sụn chêm h́nh đĩa không tổn thương th́ không có một triệu chứng ǵ.  Nhưng nó thường lại rất mỏng mảnh, dễ rách, đặc biệt là ở trẻ em.

 

Chẩn đoán các thương tổn sụn chêm: Làm thế nào để biết sụn chêm bị thương tổn ?

Chẩn đoán thương tổn sụn chêm cần dựa vào các yếu tố lâm sàng (triệu chứng, khám gối) và các triệu chứng cận lâm sàng (điện quang, IRM). Trong khi nội soi để  điều trị thương tổn sụn chêm, chẩn đoán có thể được khẳng định chắc chắn. Hiếm khi dùng nội soi chỉ với mục đích chẩn đoán.  

Trong số các triệu chứng điển h́nh có dấu hiệu kẹt khớp, nhưng hiếm khi thấy. Kẹt khớp là t́nh trạng gối không thể duỗi gối ra được, nhưng lại vẫn có thể gấp được hoàn toàn. Kẹt gối có thể thấy sau tai nạn, đặc biệt là chơi thể thao,  mà có động tác vặn khớp gối. Cũng có thể gặp trong khi dứng lên ở tư thế ngồi xổm lâu. Kẹt gối thường đau và khó đi lại v́ gối ở tư thế gấp. Kẹt khớp là do di chuyển các thành phần bên trong gối như mảnh sụn chêm bong ra dọc theo chiều dài của nó (quai xô) bị kẹt vào trong rănh liên lồi cầu. Thông thường bệnh nhân bao giờ cũng t́m được cho ḿnh một động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt. Rất hiếm khi kẹt khớp không tự tháo, trong trường  hợp đó cần phải dùng nội soi để lấy bỏ mảnh sụn chêm kẹt giải phóng gối.

Trật quai xô trong khe liên lồi cầu.

Phần lớn không có dấu hiệu kẹt khớp, tổn thương sụn chêm thỉ biểu hiện bằng đau không điển h́nh, thay đổi cả cường độ cũng như tiến triển. Thông thường, người ta không thể nghĩ tới bệnh của sụn chêm nhất là trong những trường hợp không có chấn thương. Khám gối, do bác sĩ thực hiện, có thể t́m ra các triệu chứng thuận lợi cho chẩn đoán, đặc biệt là đau khi sờ ở bờ sụn chêm. Trong giai đoạn hiện nay, chẩn đoán tổn thương sụn chêm phải làm trước khi tiến hành nội soi điều trị, sau khi chụp điện quang. Nhưng phần lớn các chẩn đoán trước mổ lại mập mờ, không rơ ràng, có thể chưa chắc chắn. Việc dùng sớm nội soi chẩn đoán trực tiếp, nếu có thương tổn rơ rằng cần  tiến hành điều trị ngay (ví dụ: có dấu hiệu kẹt khớp rơ ràng) có lẽ hợp lư hơn là làm các xét nghiệm điện quang chẩn đoán. Chụp gối cản quang:  là chụp gối thông thường nhưng có bơm thuốc cản quang vào trong ổ khớp. Nó cho phép nh́n rơ xung quanh sụn chêm, các chỗ bong cũng như các chỗ rách. Khám nghiệm này rất thường làm, ngày nay nó dần được thay thế bằng chụp IRM Chụp cộng hưởng từ (IRM) Là loại khám nghiệm cho phép khẳng định bệnh lư của sụn chêm.

Điều trị các tổn thương sụn chêm

Không điều trị ǵ cả: Người ta có thể để lại sụn chêm bị rách không điều trị , nếu nó không cản trở ǵ, đặc biệt trong những trường hợp phối hợp với đứt dây chằng chéo trước hay giai đoạn đang sửa chữa dây chằng này.

Khâu sụn chêm khi mà có thể thực hiện được, đặc biệt là trong trường hợp gối vững.

Lấy bỏ sụn chêm: c̣n gọi là  cắt bỏ sụn chêm. Can thiệp này thực hiện dưới nội soi, và cũng chỉ lấy những phần sụn chêm bị thương tổn  VIDEO

Kết quả điều trị lấy bỏ sụn chêm Kết quả điều trị của can thiệp này phụ thuộc nhiều vào có hay không có các thương tổn phối hợp: -Khi rách sụn chêm đơn thuần, không phối hợp với thương tổn của sụn khớp cũng như dây chằng, trong phần lớn các trường hợp thường là tốt: Mất hết dấu hiệu đau và kẹt khớp, lấy lại khả năng chơi thể thao. Cắt sụn chêm không ảnh hưởng ǵ sao? ? Đôi khi không. Vai tṛ của nó là làm vững gối và làm tấm đệm cho lồi cầu với mâm chày. Thương tổn của nó đưa tới nguy cơ dăn cách, gây tổn thương ở sụn khớp và dẫn tới thoái hoá khớp, tuy nhiên phải mất thời gian dài. T́nh trạng này  trầm trọng hơn khi lấy bỏ sụn chêm ngoài so với lấy sụn chêm trong. -Khi nó kết hợp với tổn thương dây chằng chéo trước, lấy bỏ sụn chêm đơn thuần, không sửa lại dây chằng, là nguyên nhân rất nhanh chóng dẫn tới khớp không vững và thoái hoá khớp. -Trường hợp phối hợp với thoái hoá khớp, lấy bỏ sụn chêm đưa lại kết quả rất tồi v́ khó phân biệt là đau do cái ǵ, do sụn chêm hay là do thoái hoá khớp. Lấy bỏ sụn chêm có thể làm giảm đau  một phần , nhưng không làm thay đổi được tiến tŕnh của thoái khớp, và trước sau ǵ cũng dẫn tới can thiệp ngoại khoa với khớp bị thoái hoá này.

Ménisque Không có lư do y học nào khuyên lấy bỏ  các sụn chêm thương tổn một cách hệ thống. Thực tế, chỉ định của can thiệp phụ thuộc duy nhất vào mức độ đau, hạn chế chức năng, hay cần phải giải phóng kẹt khớp và giúp cho bệnh nhân giảm đau được chút ít. Vai tṛ của bác sĩ và phẫu thuật viên không chỉ đưa ra quyết định, mà c̣n làm chuẩn đoán cho thật đúng, đưa cho người bệnh đầy đủ thông tin để cho phép họ có thể tự quyết định lấy phương pháp điều trị cho ḿnh.

Nguyên tắc này không thay đổi v́ bệnh không có tính chất cấp cứu: để lại sụn chêm có thương tổn cũng không làm nặng thêm cho t́nh trạng của gối, cũng không gây nên bất cứ khó khăn nào cho điều trị sau này nếu các triệu chứng cơ năng của bệnh không tăng thêm. Hậu quả tạm thời của chờ đợi có thể là đau tăng lên (chỉ có bệnh nhân mới tự đánh giá được), hoặc theo dơi thấy có dấu  hiệu kẹt khớp trở lại th́ phải dùng nội soi để can thiệp ngay.

Không cần phải mổ nếu đau giảm đi, tất nhiên là có thể chịu đựng được không cản trở tới cuộc sống  hàng ngày, trong những trường hợp đó th́ điều trị nội khoa (giảm đau, chống viêm). Điều trị nội khoa có hiệu quả giảm đau và cho phép mổ muộn hơn hay tránh phải mổ. Ngược lại, khi bệnh trở nên nặng cản trở cuộc sống và giảm hoạt động, đặc biệt là chơi thể thao, khi đó có thể điều trị khỏi bằng một can thiệp nhỏ ít sang chấn: cắt bỏ sụn chêm dưới nội soi

Quay lại mục lục