Supplément 1 au cours du D.U. de Traumatologie sportive du 14 Décembre 2001

L’IMAGERIE DANS LES LESIONS

DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

F. DELTOUR J.P. CECCALDI

Département d’Imagerie Médicale

Clinique des Maussins

75019 PARIS

(mise à jour : janvier 2002)

Pour apprécier une lésion du ligament croisé antérieur (LCA), le radiologue pourra se servir de :

- la radiographie standard, conventionnelle ou numérisée,

- la radiographie dynamique,

- l’arthrographie opaque,

- l’IRM, technique la plus performante pour apprécier l’ensemble de l’articulation, et qui est en passe de supplanter l’examen précédent.

Dans le cadre d’une lésion du LCA, le rôle du radiologue sera triple :

- il devra affirmer l’atteinte du LCA .

- il contribuera à apprécier la gravité de la lésion, d’une part en recherchant des complications articulaires (conséquences de l’instabilité des pièces osseuses), d’autre part en chiffrant cette instabilité antérieure à l’aide de la radiographie dynamique ;

- ultérieurement, il collaborera avec le clinicien pour surveiller le genou après traitement (que ce traitement médical ou chirurgical) afin d’éviter, autant que faire ce peut, l’évolution vers la dégradation articulaire.

Afin d’éviter les redites, nous prenons pour fil conducteur de notre exposé, l’histoire naturelle d’une rupture du LCA en partant de l’accident initial, puis en passant par toutes ses conséquences possibles avant d’en arriver à la décision thérapeutique.

Puis nous évaluerons le rôle du radiologue dans la surveillance de cette lésion ligamentaire traitée.

LE LCA SE ROMPT

1) L’IRM

L’IRM est la seule technique d’Imagerie qui permet de visualiser directement la lésion du LCA.

A) Les meilleurs signes de rupture du LCA :

Les signes de rupture du LCA sont innombrables (17), les meilleurs signes de rupture du LCA nous apparaissent être les suivants :

- la discontinuité partielle ou totale du LCA, dans un ou plusieurs plans ;

- l’absence de parallélisme du bord antérieur du LCA par rapport à la ligne de Blumensatt (qui forme le toit de l’échancrure inter-condylienne sur les profils du genou) sur les coupes sagittales ;

- l’existence d’hypersignaux intra ou péri-ligamentaires ;

- l’absence de netteté des bords du ligament.

- l’épaississement du ligament.

Les séquences sagittales sont les plus utiles et les fiables pour étudier la morphologie du LCA, tout simplement par qu’elles sont, grosso modo, dans le plus grand axe longitudinal de cette structure.

B) Quelles sont les principales difficultés de l’interprétation du LCA à l’IRM ?

- Le ligament peut ne pas être vu en totalité sur une seule coupe ; il s’ensuit des phénomènes gênants de volume partiel, qui peuvent concerner une partie du ligament, les bords de l’échancrure, la graisse péri-ligamentaire ou même l’épanchement intra-articulaire...

- Certains LCA normaux présentent une fasciculation basse qui peut faire discuter des cicatrices fibreuses linéaires (15).

- Le LCA des sujets âgés peut présenter des hypersignaux focalisés qui peuvent en imposer pour des lésions ponctuelles (12).

Comme on le voit, les causes d’erreur sont nombreuses et, à notre avis, pour interpréter fiablement une lésion du LCA, il ne faut pas cacher qu’une certaine expérience est nécessaire (2).

C) En cas de doute, comment améliorer la fiabilité de l’IRM ?

- On peut améliorer l’orientation des coupes sagittales, afin de les amener à étudier le ligament sur son plus grand axe longitudinal. C’est ainsi que l’on a pu proposer :

· de placer le genou en discrète rotation externe (en fait c’est le plus souvent naturellement fait car c’est la position de relaxation d’un patient en décubitus dorsal...).

· on a pu proposer la réalisation de coupes sagittales obliques, voir même en double « obliquité » sagittale et frontale).

Le problème c’est que ces coupes particulières, orientées spécifiquement pour diagnostiquer une lésion du LCA, illustrent de manière inhabituelle les autres structures du genou, lesquelles deviennent alors plus difficiles à lire...Ce que l’on gagne alors sur le plan de l’analyse du LCA, on risque de le perdre lorsqu’il s’agit d’analyser les autres structures.

- Etudier le LCA dans tous les plans réalisés.

On ne doit pas se contenter des études sagittales ; il est nécessaire de compléter cette étude fondamentale par les études axiales et les études coronales.

Cette étude multi-planaire améliore considérablement la sensibilité et la spécificité de l’IRM (11).

- Bien sûr le radiologue se sera entouré de toutes les garanties techniques possibles :

· une antenne articulaire spécifique qui interdit « l’étude des deux genoux à la fois », ce qui est parfois prescrit à tort ;

· des séquences diagnostiques performantes, surtout en T2 et en saturation de la graisse ;

· des coupes aussi fines que possibles...

- Mais parfois, malgré toutes ces précautions, le doute subsiste.

Dans ces cas, il faut savoir rechercher les lésions articulaires associées à une rupture du LCA afin de pouvoir considérer comme pathologique tel ou tel aspect douteux du LCA lui-même.

On ne saurait trop insister sur l’aide diagnostique que constituent ces lésions osseuses (impaction ou contusion), certaines lésions méniscales (comme la lésion des cornes postérieures des ménisques...), certaines lésions ligamentaires, ou la subluxation antérieure du tibia sous le fémur...

D) Le cas particulier des lésions partielles du LCA :

L’IRM est définitivement le seul moyen d’évoquer, avec une certaine certitude, l’existence d’une lésion incomplète du LCA.

Or la distinction entre une rupture partielle et une rupture totale est importante à établir puisque la première a beaucoup de chances de cicatriser de manière fonctionnelle, ce qui n’est pas le cas des ruptures totales ; il y a donc une différence importante dans les traitements à adopter.

Mais il ne faut pas se cacher qu’il s’agit d’une distinction difficile à établir à l’IRM, qui demande beaucoup d’expérience. Là aussi, on pourra s’aider de la radiographie dynamique qui n’objectivera qu’une instabilité minime.

2) LA RADIOGRAPHIE

La radiographie ne peut pas évaluer fiablement le ligament proprement dit.

A) L’arthrographie :

C’est un mauvais moyen diagnostique pour évaluer un LCA.

Elle ne peut guère qu’apprécier les modifications de la tente synoviale qui recouvre ce ligament :

- dans les cas les plus typiques, la tente du LCA où les ligaments ne sont plus du tout identifiables ;

- le plus souvent la tente du LCA perd simplement sa netteté, sa tension ou sa convexité habituelles.

- parfois, une incidence de face du genou opacifié, permet d’objectiver une image lacunaire juste au dessus du massif des épines tibiales, cernée par le produit de contraste : c’est la vision directe du LCA rompu à sa partie haute, horizontalisé dans l’articulation.

Notons au passage que les performances de l’arthroscanner en matière de rupture du LCA ne sont guère supérieures à celles de l’arthrographie (pour un coût total et une irradiation nettement supérieurs). A notre avis, le plus gros avantage du fait de coupler une étude tomodensitométrique à une arthrographie est de rendre cette dernière technique moins opérateur-dépendante.

B) La radiographie standard :

Si la radiographie standard n’apporte aucun argument pour apprécier la silhouette du LCA lui-même, elle apporte des renseignements très importants en permettant l’étude des insertions osseuses du ligament.

- Cet arrachement osseux se fait rarement à l’insertion haute du LCA ; beaucoup plus souvent il se fait à l’insertion basse, au versant antérieur du massif des épines tibiales, zone qui doit systématiquement être étudiée dans le cadre de toute entorse du genou.

- La constatation d’un arrachement osseux à une insertion ligamentaire est importante à faire, car il a une double valeur :

· une valeur diagnostique évidente ;

· une valeur thérapeutique : lorsqu’elle est possible, réimplantation de l’insertion osseuse arrachée permet au patient de retrouver une stabilité articulaire « physiologique ».

Si cette petite fracture parcellaire était ignorée, elle pourrait évoluer vers la pseudarthrose, ce qui compliquerait sa réimplantation.

Notons que l’arrachement d’une insertion du LCA se voit parfaitement à l’IRM, ou au scanner ; si cette pathologie est citée dans le chapitre de la radiographie conventionnelle c’est que cette lésion devrait être déjà diagnostiquée sur les sur les clichés simples, qui doivent obligatoirement précéder toute IRM ou tout scanner.

De l’arrachement à l’insertion basse du LCA, on peut rapprocher les remaniements lésionnels de l’épine tibiale interne que l’on peut observer sur le cliché de face : lorsqu’une épine tibiale interne apparaît trop acérée, irrégulière, parfois même surmontée par un petit îlot osseux, il existe une forte présomption de lésion de la partie basse du LCA.

CONSEQUENCE DE LA RUPTURE DU LCA :

L’EPANCHEMENT SANGUIN INTRA-ARTICULAIRE

La rupture aiguë du LCA provoque un saignement qui va constituer rapidement une hémarthrose, généralement abondante.

En chronique, les épisodes ultérieurs d’instabilité du genou vont également provoquer des saignements intra-articulaires dus à la rupture de la cicatrice ligamentaire qui est souvent hyper vascularisée (et mécaniquement incompétente).

La survenue d’une hémarthrose est un point essentiel à établir, car, dans notre expérience (qui rejoint celle de VELLET et Coll.-14-), la survenue d’une hémarthrose post-traumatique comprend, dans 80 % des cas, une rupture du LCA (isolée ou associée à d’autres lésions).

1) AFFIRMER L’EPANCHEMENT INTRA-ARTICULAIRE

- La radiographie conventionnelle, et en particulier le cliché de profil, suffit dans la plupart des cas pour affirmer un épanchement déjà suspecté cliniquement :

· normalement, sur un cliché de profil du genou, le cul-de-sac sous-quadricipital apparaît sous la forme d’une opacité linéaire fine, de tonalité hydrique, dont l’épaisseur est inférieure à 5 mm ;

· en cas d’épanchement, l’opacité hydrique est volumineuse, qui correspond à l’accumulation de liquide dans le cul-de-sac sous-quadricipital.

- Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de recourir à l’échographie, voire à des examens encore plus sophistiqués comme le scanner ou l’IRM.

2) AFFIRMER LA NATURE SANGUINE DE L’EPANCHEMENT

Par la ponction articulaire :

- Dans la grande majorité des cas, la nature hémorragique de l’épanchement intra-articulaire ne sera affirmée que par la ponction (laquelle ponction, en permettant l’évacuation de l’hemarthrose, aura également le mérite d’atténuer les douleurs).

Par l’existence de niveaux liquides intra-articulaires :

- En radiographie conventionnelle, il n’y a le plus souvent pas de niveau liquide intra-articulaire, même si les clichés sont réalisés avec un rayon horizontal : il n’y a donc pas d’argument radiographique.

- Parfois, ces niveaux liquides sont tout de même visibles et plusieurs tableaux peuvent être réalisés :

· dans les cas les plus typiques, se trouve réalisé un aspect de lipohémarthrose avec un surnageant clair, lipidique, visible au-dessus de l’épanchement hydrique du cul-de-sac sous-quadricipital :

· plus rarement, le niveau liquide intra-articulaire correspond à une hémarthrose simple et il est constitué d’un surnageant sérique au-dessus d’un sédiment globulaire (1) ;

· dans les cas extrêmement typiques, on peut retrouver trois niveaux liquides dans le cas d’une lipohémarthrose sédimentée : un surnageant lipidique, une couche intermédiaire sérique et un sédiment globulaire.

- Pour certains auteurs, cette sédimentation peut également apparaître au scanner et en IRM.

Rappelez-vous simplement l’importance de diagnostiquer la nature hémorragique d’un épanchement intra-articulaire post-traumatique, soit par ponction, soit par la mise en évidence d’une sédimentation interne ; cela correspond dans 80 % des cas à une lésion du LCA, isolée ou associée à d’autres lésions.

CONSEQUENCE DE LA RUPTURE DU LCA :

L’INSTABILITE ANTERIEURE DU TIBIA SOUS LE FEMUR

1) L’INSTABILITE DU TIBIA SOUS LE FEMUR PAR RUPTURE DU LCA

L’instabilité qu’entraîne une rupture du LCA peut être décomposée de la manière suivante :

- Fondamentalement, la disparition du LCA est à l’origine d’une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, conséquence de ce frein antérieur.

- Accessoirement, il existe une rotation interne exagérée du tibia sous le fémur puisque le LCA a également pour fonction de limiter cette rotation interne.

Lors du passage à la chronicité, la détente des éléments ligamentaires accessoires va également entraîner une rotation externe exagérée du tibia sous le fémur.

Les éléments en faveur de cette instabilité complexe, sagittale et rotatoire, sont nombreux ; nous ne ferons qu’en citer quelques-uns :

- L’examen clinique peut provoquer une telle subluxation ; c’est d’ailleurs la réduction de cette subluxation que l’on appelle le « ressaut », qui se signale par un « cloc » palpable et audible.

- Sous anesthésie générale, une telle subluxation peut être reproduite (4).

- En IRM, la subluxation antérieure du tibia sous le fémur, plus ample au niveau compartiment externe, est un élément précieux diagnostic de lésion du ligament croisé antérieur (8, 9).

- En IRM, les lésions osseuses (bone bruise) se produisent dans les zones osseuses qui sont mises en contact par ce mécanisme, c’est-à-dire à la partie postérieure des plateaux tibiaux et à la partie inférieure des condyles.

- En radiographie conventionnelle, les impactions du condyle externe et du rebord postérieur du plateau tibial externe sont souvent congruentes ; en IRM, cela donne des lésions fémorales et tibiales souvent associées « en miroir ».

- Rarement, mais de manière exemplaire, on peut observer un genou bloqué par l’emboîtement de ces impactions et plus particulièrement par l’emboîtement de l’impaction du rebord tibial postéro-externe et de l’encoche du condyle externe (14).

D’un strict plan de l’imagerie :

- L’instabilité rotatoire est difficile à mettre en évidence ;

- L’instabilité sagittale est par contre simple à mettre en évidence et c’est elle qui nous intéressera essentiellement.

2) MISE EN EVIDENCE DE L’INSTABILITE PAR LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE

La mise en évidence fiable d’une instabilité du genou ne peut être que le fait de la radiographie dynamique, technique particulière qui consiste en la séquence suivante :

- une contrainte particulière est exercée sur l’articulation,

- qui vise à provoquer le déplacement anormal des pièces osseuses les unes par rapport aux autres,

- un cliché est pris dans cette position forcée, afin d’illustrer le déplacement anormal des pièces osseuses.

Plusieurs pathologies peuvent bénéficier de cette méthode, mais ce sont les explorations des lésions ligamentaires et cartilagineuses qui en tirent le plus grand profit.

Beaucoup d’articulations peuvent bénéficier de cette méthode, mais plus particulièrement celle du genou.

En matière de rupture du LCA, deux techniques dynamiques paraissent particulièrement utiles :

- La radiographie dynamique sur machine, notre technique préférée, correspond à une étude de laxité antérieure du genou avec une contrainte mécanique délivrée par un petit appareil spécial (le plus souvent de marque TELOS).

- Les radiographies du genou de profil en charge peuvent trouver leur intérêt dans les centres qui ne disposent pas du petit appareil.

A) La radiographie dynamique sur machine :

- Nous avons vu que notre préférence va à la radiographie dynamique mécanisée.

Cette méthode, initialement décrite par PASSLER et MANSAT (19) et précisément codifiée par nos soins (18), consiste en la mécanisation rigoureuse du meilleur signe clinique de rupture du LCA : le signe de Lachman. C’est ainsi que cette méthode s’appelle, logiquement, le Lachman radiographique.

- Dans les suites d’une étude réalisée dans notre centre d’imagerie, qui a porté sur 200 patients présentant une rupture unilatérale du LCA, qui n’avaient jamais subi de ligamentoplastie, et en se servant du genou sain pour établir une valeur « normale » comparative, nous avons obtenu les valeurs suivantes :

· Le tiroir antérieur d’un genou sain est de 4,7 mm + ou - 2,1.

· Le tiroir antérieur d’un genou avec rupture du LCA est de 14,6 mm + ou - 4,4.

· Le tiroir antérieur différentiel entre un genou présentant une rupture du LCA et un genou sain, est de 9,9 mm + ou - 4,1.

Ces chiffres sont assez rébarbatifs à mémoriser et l’on pourra surtout noter les faits suivants :

· 95% des genoux sains ont un tiroir antérieur inférieur ou égal à 8 mm.

· 93 % des genoux avec rupture du LCA ont un tiroir antérieur supérieur à 8 mm.

· 97 % des tiroirs antérieurs différentiels sont supérieurs ou égaux à 4 mm.

En définitive les seules valeurs à mémoriser sont les suivantes :

· dans l’absolu, 8 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un LCA est très probablement rompu.

· relativement au côté sain, 4 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un tiroir antérieur différentiel témoigne d’une rupture du LCA.

- Les cliniciens de notre centre sont très demandeurs de ces tiroirs antérieurs sur machine (22): aucune ligamentoplastie pour rupture du LCA n’est effectuée sans ce test préalable, qui servira d’élément de surveillance pour la suite.

B) Les clichés de profil du genou en charge :

C’est une méthode qui est intéressante pour les radiologues qui ne disposent pas de la machine spécifique précédemment décrite.

Elle a été récemment codifiée par DEJOUR et BONNIN (20).

Cette méthode consiste en l’étude d’un cliché de profil du genou réalisé dans des conditions techniques très particulières :

- En appui monopodal ;

- A 20° de flexion ;

- Les condyles étant soigneusement superposés en scopie ;

- Sur le cliché pris dans ces conditions, on trace deux lignes parallèles à la corticale postérieure du tibia, une passant par le rebord postérieur du plateau tibial interne et une autre ligne tangente à la partie la plus postérieure des condyles superposés.

Le tiroir obtenu est la distance qui sépare ces deux lignes, exprimée en millimètres.

Normalement, en interne, cette distance a une valeur moyenne de 2,9 mm + 4.

Au dessus de cette valeur, il peut s’agir d’une rupture du LCA.

En fait, les auteurs de cette technique admettent qu’elle est très aléatoire car elle dépend de trop nombreux facteurs comme l’angle de la pente postérieure des plateaux tibiaux ou le degré d’instabilité du genou (à l’évidence plus prononcée en phase chronique).

C) La décoaptation fémoro-tibiale externe :

C’est un phénomène rare qui s’observe plutôt sur un cliché du genou de face réalisé en charge, en extension complète : dans certains cas, qui s’accompagnent souvent d’une lésion de l’angle postéro-externe du genou, on note alors un bâillement fémoro-tibial externe qui est mieux apprécié par la comparaison avec le genou controlatéral radiographié dans les mêmes conditions.

D) L’instabilité rotatoire et sagittale du tibia sous le fémur au cours de l’arthrographie :

L’arthrographie du genou impose la manipulation de la jambe par rapport à la cuisse : au cours de ces manipulations, on peut voir se produire une subluxation antérieure du plateau tibial sous le condyle homologue, surtout au cours de la rotation interne forcée mais aussi, plus rarement, en rotation externe forcée.

Au cours de ces subluxations fémoro-tibiales provoquées, on voit aussi la corne postérieure des ménisques basculer en arrière des rebords postérieurs des plateaux.

3) ILLUSTRATION DE L’INSTABILITE DU GENOU LORS D’UNE IRM

Parmi les signes associés (ou indirects) de la rupture du LCA que peut objectiver l’IRM, les signes traduisant une subluxation antérieure sous le fémur sont considérés comme étant significatifs mais peu sensibles : cela signifie qu’ils sont hautement évocateurs d’une lésion du LCA lorsqu’ils sont présents, mais qu’ils sont peu fréquemment observés.

A) Le « bouclage » exagéré du ligament croisé postérieur (LCP) :

Puisque le tibia est subluxé vers l’avant sous le fémur, le LCP se retrouve trop long pour le trajet qu’il a à parcourir entre ses insertions osseuses d’où un « bouclage » exagéré qui s’exprime de plusieurs manières :

- Subjectivement, ce bouclage est décrit comme une convexité postérieure et supérieure exagérée, voire comme une angulation à sommet postérieur et supérieur (8).

- Plus précisément, ce bouclage est évalué par l’angle que forment les deux parties du LCP, une droite passant par la partie proximale et une autre droite passant par la partie distale ; pour être significatif (6) cet angle doit être inférieur à 105°.

- Une autre manière d’évaluer ce bouclage est de calculer sa courbure : c’est le rapport entre la flèche maximale de la courbe et la corde de cette courbure ; pour être significative (10) cette courbe doit être supérieure à 0,39.

B) La subluxation antérieure du tibia sous le fémur :

Elle aussi peut être mesurée par plusieurs méthodes (8, 17).

La plus simple consiste à mesurer la distance entre deux droites parallèles au bord de l’image, l’une tangente au rebord le plus postérieur du condyle, l’autre tangente à la corticale la plus postérieure du plateau homologue. La mesure est beaucoup plus significative au niveau du compartiment externe (8) : une distance de 5 mm a une sensibilité de 58 % et une spécificité de 93 % pour établir le diagnostic de rupture du LCA.

C’est dire qu’elle manque un peu moins d’une fois sur deux, mais qu’elle est presque toujours significative lorsqu’elle est présente.

C) La bascule postérieure de la corne postérieure des ménisques :

- Puisque l’instabilité est plus ample en externe, il s’agira le plus souvent d’exprimer la bascule postérieure de la corne postérieure (CP) du ménisque externe (ME) par rapport au rebord postérieur du PTE.

Normalement l’angle postérieur et inférieur de la CP du ME est situé en avant de l’angle du rebord postérieur et supérieur du PTE. Lorsque cet angle méniscal est situé 4 à 5 mm en arrière du rebord tibial, ce signe traduit une rupture du LCA (6).

- Une autre manière d’exprimer cette bascule postérieure du ME est de constater qu’une droite verticale, parallèle au bord de l’image, tangente à la corticale la plus postérieure du PTE, ne doit pas passer la corne postérieure du ME. Si cette droite passe par le ME, il s’agit d’un signe de rupture du LCA ; signe très peu sensible certes, mais très spécifique (10).

CONSEQUENCES DE LA RUPTURE DU LCA :

LES LESIONS OSSEUSES

1) GENERALITES SUR LES LESIONS OSSEUSES AU COURS DES RUPTURES DU LCA

Nous avons vu l’instabilité sagittale et rotatoire qui s’installait dans les suites de la rupture du LCA. En conséquence, les pièces osseuses, au cours des mouvements anormaux que sont les épisodes de laxité aiguë, vont s’entrechoquer avec violence, qui va provoquer des lésions osseuses (lésions que les auteurs anglosaxons réalisent sous le vocable « bone bruise »).

A) Les formes anatomiques des lésions osseuses dans la rupture du LCA :

Parfois, des lésions osseuses sont de véritables fractures, qu’il importe de rechercher en priorité parce qu’elles peuvent impliquer un traitement particulier.

Mais il existe des formes mineures de lésions osseuses dans le cadre des ruptures du LCA, qui sont moins évidentes et moins bien connues, que nous aimons désigner sous les vocables de contusion et d’impaction, et qui présentent les caractéristiques suivantes :

- Le point commun de l’impaction et de la contusion osseuse est de comporter des anomalies de l’os sous-cortical et de l’os médullaire adjacent.

Au cours de ces dérobements, le choc des pièces osseuses va provoquer des lésions des travées osseuses, ce qui va entraîner une hémorragie, puis un phénomène d’oedème, puis une cicatrisation.

- Mais il existe des divergences majeures entre la contusion et l’impaction :

· les différences morphologiques : le retentissement sur le contour de l’os :

® la simple contusion respectera toujours le contour de l’os et les anomalies se cantonneront à l’os sous-cortical et à l’os médullaire ;

® l’impaction déforme le contour de l’os ; le contour de l’os devient dysharmonieux et on peut même parler d’os « cabossé » ;

parfois, la corticale elle-même peut présenter une petite solution de continuité ;

parfois également, en particulier au niveau des rebords des plateaux tibiaux, les lésions réalisées sont de véritables petites fractures parcellaires dont la limitation ne permet pas d’envisager un geste chirurgical.

· les différences pronostiques :

® dans la contusion, où le galbe de l’os est respecté, on peut espérer une récupération anatomique intégrale. Dans ce cas, le pronostique est favorable : la contusion est bien une lésion osseuse bénigne ;

® dans l’impaction, l’os est déformé. Cette déformation est acquise de manière définitive, car autant traitement, en particulier chirurgical, ne peut redonner à l’os son galbe normal. Dans ce cas, même si les lésions osseuses sous-jacentes vont cicatriser, on considère que cette déformation est défavorable, potentiellement arthrogène : l’impaction est donc une lésion osseuse préoccupante (13, 14,21).

B) La signification étiologique :

La constatation d’une contusion ou d’une impaction osseuse peut avoir deux significations différentes :

- Rarement, ces lésions osseuses s’observent sans lésion ligamentaire. Il s’agit généralement de sujets particulièrement laxes, le plus souvent d’adolescents, qui peuvent présenter des mouvements anormaux de leurs articulations sans lésion ligamentaire vraie.

- Le plus souvent, ces lésions osseuses témoignent en fait d’une lésion ligamentaire. C’est donc cette étiologie qu’il conviendra de rechercher systématiquement devant l’observation d’anomalies osseuses.

- Dans une écrasante majorité de ces lésions ligamentaires, il s’agit d’une lésion du LCA.

- Avec une moindre fréquence, il pourra s’agir d’une lésion du LLI, du LCP ou du LLE.

C) Les formes topographiques des lésions osseuses dans la rupture du LCA :

Nous avons vu que l’instabilité fondamentale qu’entraîne une rupture du LCA est une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, qui amène les rebords postérieurs des plateaux tibiaux directement au contact des condyles.

Ce mouvement anormal explique que les lésions osseuses les plus fréquemment rencontrées au cours de la rupture du LCA soient :

- des lésions du rebord postérieur des plateaux,

- et des lésions de la partie inférieure des condyles.

Comme cette instabilité sagittale s’accompagne d’une certaine instabilité rotatoire, généralement plus ample au niveau du compartiment fémoro-tibial externe, c’est sur les berges de cette articulation fémoro-tibiale que l’on observera les lésions osseuses les plus fréquentes (7) :

- Au niveau du condyle externe, le choc aura le plus souvent lieu au niveau ou à proximité de la fossette trochléo-condylienne externe.

- Au niveau du plateau tibial externe, le choc aura lieu sur le rebord postérieur.

D) Ces lésions au cours de la lésion du LCA ont une importance diagnostique, thérapeutique et pronostique :

- Importance diagnostique :

Une lésion osseuse correspond, dans l’immense majorité des cas, à une lésion ligamentaire, au premier rang desquelles se trouve une lésion du LCA.

L’observation de ces lésions osseuses, surtout si elles siègent au niveau des berges du compartiment fémoro-tibial externe est donc très évocatrice d’une rupture du LCA.

Comme on a vu que l’impaction crée une déformation osseuse définitive, même à distance de l’épisode aigu, de simples radiographies standards pourront orienter vers la lésion du LCA.

- Importance thérapeutique :

S’il n’y a pas de lésion spécifique de la déformation de l’impaction, on considère que la mise au repos de ces surfaces osseuses traumatisées aura un effet bénéfique et permettra en particulier, la récupération intégrale des contusions.

- Importance pronostique :

La contusion pour sa part doit récupérer complètement : elle n’a donc pas d’importance pronostique.

Par contre, puisque la déformation de l’os est définitivement acquise, une impaction est un facteur pronostic péjoratif : aussi bien que puissent être stabilisés ces patients, ils risquent de connaître une évolution vers l’arthrose, conséquence de l’irrégularité des surfaces articulaires (13, 14, 21).

2) LES LESIONS OSSEUSES DES RUPTURES DU LCA EN IRM

L’IRM est la technique de choix pour mettre en évidence ces lésions, car elle apprécie non seulement le contour de l’os mais également le signal de l’os sous-chondral et de l’os médullaire (5).

On comprend dès lors que c’est cette technique qui a permis la description initiale de ces lésions, ainsi que leur analyse.

Les séquences les plus utiles au diagnostic des lésions osseuses :

- Pour juger de la déformation de l’os, les plans les plus intéressants sont le plan sagittal et le plan frontal.

- Pour apprécier les anomalies de l’os sous-chondral ou de l’os médullaire, ainsi que les éventuelles lésions cartilagineuses qui les accompagnent, les séquences les plus utiles sont :

· les séquences en T2 et/ou en saturation de la graisse : au cours de ces séquences, les lésions osseuses apparaîtront en hypersignal.

· en T1, les lésions sous-chondrales ou médullaires apparaîtront en hyposignal ; ces dernières séquences permettent surtout une bonne analyse du contour de l’os.

Disons enfin l’importance que revêt la mise en évidence de ces lésions osseuses lorsque la lésion du LCA croisé antérieur lui-même est douteuse. Les lésions osseuses telles qu’elles ont été décrites dans leur aspect et dans leur topographie sont au premier rang des lésions associées qui sont des preuves indirectes de lésion du LCA au même titre que la mise en évidence d’une hémarthrose, de l’instabilité sagittale et rotatoire ou de certaines lésions méniscales.

3) LES LESIONS OSSEUSES DE LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR EN

RADIOGRAPHIE