Supplément 1 au cours du D.U. de Traumatologie sportive du 14 Décembre 2001
L’IMAGERIE DANS LES LESIONS
DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
F. DELTOUR J.P. CECCALDI
Département d’Imagerie Médicale
Clinique des Maussins
75019 PARIS
(mise à jour : janvier 2002)
Pour apprécier une lésion du ligament croisé antérieur (LCA), le radiologue pourra se servir de :
- la radiographie standard, conventionnelle ou numérisée,
- la radiographie dynamique,
- l’arthrographie opaque,
- l’IRM, technique la plus performante pour apprécier l’ensemble de l’articulation, et qui est en passe de supplanter l’examen précédent.
Dans le cadre d’une lésion du LCA, le rôle du radiologue sera triple :
- il devra affirmer l’atteinte du LCA .
- il contribuera à apprécier la gravité de la lésion, d’une part en recherchant des complications articulaires (conséquences de l’instabilité des pièces osseuses), d’autre part en chiffrant cette instabilité antérieure à l’aide de la radiographie dynamique ;
- ultérieurement, il collaborera avec le clinicien pour surveiller le genou après traitement (que ce traitement médical ou chirurgical) afin d’éviter, autant que faire ce peut, l’évolution vers la dégradation articulaire.
Afin d’éviter les redites, nous prenons pour fil conducteur de notre exposé, l’histoire naturelle d’une rupture du LCA en partant de l’accident initial, puis en passant par toutes ses conséquences possibles avant d’en arriver à la décision thérapeutique.
Puis nous évaluerons le rôle du radiologue dans la surveillance de cette lésion ligamentaire traitée.
LE LCA SE ROMPT
1) L’IRM
L’IRM est la seule technique d’Imagerie qui permet de visualiser directement la lésion du LCA.
A) Les meilleurs signes de rupture du LCA :
Les signes de rupture du LCA sont innombrables (17), les meilleurs signes de rupture du LCA nous apparaissent être les suivants :
- la discontinuité partielle ou totale du LCA, dans un ou plusieurs plans ;
- l’absence de parallélisme du bord antérieur du LCA par rapport à la ligne de Blumensatt (qui forme le toit de l’échancrure inter-condylienne sur les profils du genou) sur les coupes sagittales ;
- l’existence d’hypersignaux intra ou péri-ligamentaires ;
- l’absence de netteté des bords du ligament.
- l’épaississement du ligament.
Les séquences sagittales sont les plus utiles et les fiables pour étudier la morphologie du LCA, tout simplement par qu’elles sont, grosso modo, dans le plus grand axe longitudinal de cette structure.
B) Quelles sont les
principales difficultés de l’interprétation du LCA à l’IRM ?
- Le ligament peut ne pas être vu en totalité sur une seule coupe ; il s’ensuit des phénomènes gênants de volume partiel, qui peuvent concerner une partie du ligament, les bords de l’échancrure, la graisse péri-ligamentaire ou même l’épanchement intra-articulaire...
- Certains LCA normaux présentent une fasciculation basse qui peut faire discuter des cicatrices fibreuses linéaires (15).
- Le LCA des sujets âgés peut présenter des hypersignaux focalisés qui peuvent en imposer pour des lésions ponctuelles (12).
Comme on le voit, les causes d’erreur sont nombreuses et, à notre avis, pour interpréter fiablement une lésion du LCA, il ne faut pas cacher qu’une certaine expérience est nécessaire (2).
C) En cas
de doute, comment améliorer la fiabilité de l’IRM ?
- On peut améliorer l’orientation des coupes sagittales, afin de les amener à étudier le ligament sur son plus grand axe longitudinal. C’est ainsi que l’on a pu proposer :
· de placer le genou en discrète rotation externe (en fait c’est le plus souvent naturellement fait car c’est la position de relaxation d’un patient en décubitus dorsal...).
· on a pu proposer la réalisation de coupes sagittales obliques, voir même en double « obliquité » sagittale et frontale).
Le problème c’est que ces coupes particulières, orientées spécifiquement pour diagnostiquer une lésion du LCA, illustrent de manière inhabituelle les autres structures du genou, lesquelles deviennent alors plus difficiles à lire...Ce que l’on gagne alors sur le plan de l’analyse du LCA, on risque de le perdre lorsqu’il s’agit d’analyser les autres structures.
- Etudier le LCA dans tous les plans réalisés.
On ne doit pas se contenter des études sagittales ; il est nécessaire de compléter cette étude fondamentale par les études axiales et les études coronales.
Cette étude multi-planaire améliore considérablement la sensibilité et la spécificité de l’IRM (11).
- Bien sûr le radiologue se sera entouré de toutes les garanties techniques possibles :
· une antenne articulaire spécifique qui interdit « l’étude des deux genoux à la fois », ce qui est parfois prescrit à tort ;
· des séquences diagnostiques performantes, surtout en T2 et en saturation de la graisse ;
· des coupes aussi fines que possibles...
- Mais parfois, malgré toutes ces précautions, le doute subsiste.
Dans ces cas, il faut savoir rechercher les lésions articulaires associées à une rupture du LCA afin de pouvoir considérer comme pathologique tel ou tel aspect douteux du LCA lui-même.
On ne saurait trop insister sur l’aide diagnostique que constituent ces lésions osseuses (impaction ou contusion), certaines lésions méniscales (comme la lésion des cornes postérieures des ménisques...), certaines lésions ligamentaires, ou la subluxation antérieure du tibia sous le fémur...
D) Le cas particulier des lésions partielles du LCA :
L’IRM est définitivement le seul moyen d’évoquer, avec une certaine certitude, l’existence d’une lésion incomplète du LCA.
Or la distinction entre une rupture partielle et une rupture totale est importante à établir puisque la première a beaucoup de chances de cicatriser de manière fonctionnelle, ce qui n’est pas le cas des ruptures totales ; il y a donc une différence importante dans les traitements à adopter.
Mais il ne faut pas se cacher qu’il s’agit d’une distinction difficile à établir à l’IRM, qui demande beaucoup d’expérience. Là aussi, on pourra s’aider de la radiographie dynamique qui n’objectivera qu’une instabilité minime.
2) LA RADIOGRAPHIE
La radiographie ne peut pas évaluer fiablement le ligament proprement dit.
A) L’arthrographie :
C’est un mauvais moyen diagnostique pour évaluer un LCA.
Elle ne peut guère qu’apprécier les modifications de la tente synoviale qui recouvre ce ligament :
- dans les cas les plus typiques, la tente du LCA où les ligaments ne sont plus du tout identifiables ;
- le plus souvent la tente du LCA perd simplement sa netteté, sa tension ou sa convexité habituelles.
- parfois, une incidence de face du genou opacifié, permet d’objectiver une image lacunaire juste au dessus du massif des épines tibiales, cernée par le produit de contraste : c’est la vision directe du LCA rompu à sa partie haute, horizontalisé dans l’articulation.
Notons au passage que les performances de l’arthroscanner en matière de rupture du LCA ne sont guère supérieures à celles de l’arthrographie (pour un coût total et une irradiation nettement supérieurs). A notre avis, le plus gros avantage du fait de coupler une étude tomodensitométrique à une arthrographie est de rendre cette dernière technique moins opérateur-dépendante.
B) La radiographie standard :
Si la radiographie standard n’apporte aucun argument pour apprécier la silhouette du LCA lui-même, elle apporte des renseignements très importants en permettant l’étude des insertions osseuses du ligament.
- Cet arrachement osseux se fait rarement à l’insertion haute du LCA ; beaucoup plus souvent il se fait à l’insertion basse, au versant antérieur du massif des épines tibiales, zone qui doit systématiquement être étudiée dans le cadre de toute entorse du genou.
- La constatation d’un arrachement osseux à une insertion ligamentaire est importante à faire, car il a une double valeur :
· une valeur diagnostique évidente ;
· une valeur thérapeutique : lorsqu’elle est possible, réimplantation de l’insertion osseuse arrachée permet au patient de retrouver une stabilité articulaire « physiologique ».
Si cette petite fracture parcellaire était ignorée, elle pourrait évoluer vers la pseudarthrose, ce qui compliquerait sa réimplantation.
Notons que l’arrachement d’une insertion du LCA se voit parfaitement à l’IRM, ou au scanner ; si cette pathologie est citée dans le chapitre de la radiographie conventionnelle c’est que cette lésion devrait être déjà diagnostiquée sur les sur les clichés simples, qui doivent obligatoirement précéder toute IRM ou tout scanner.
De l’arrachement à l’insertion basse du LCA, on peut rapprocher les remaniements lésionnels de l’épine tibiale interne que l’on peut observer sur le cliché de face : lorsqu’une épine tibiale interne apparaît trop acérée, irrégulière, parfois même surmontée par un petit îlot osseux, il existe une forte présomption de lésion de la partie basse du LCA.
CONSEQUENCE DE LA RUPTURE DU LCA :
L’EPANCHEMENT SANGUIN INTRA-ARTICULAIRE
La rupture aiguë du LCA provoque un saignement qui va constituer rapidement une hémarthrose, généralement abondante.
En chronique, les épisodes ultérieurs d’instabilité du genou vont également provoquer des saignements intra-articulaires dus à la rupture de la cicatrice ligamentaire qui est souvent hyper vascularisée (et mécaniquement incompétente).
La survenue d’une hémarthrose est un point essentiel à établir, car, dans notre expérience (qui rejoint celle de VELLET et Coll.-14-), la survenue d’une hémarthrose post-traumatique comprend, dans 80 % des cas, une rupture du LCA (isolée ou associée à d’autres lésions).
1) AFFIRMER L’EPANCHEMENT
INTRA-ARTICULAIRE
- La radiographie conventionnelle, et en particulier le cliché de profil, suffit dans la plupart des cas pour affirmer un épanchement déjà suspecté cliniquement :
· normalement, sur un cliché de profil du genou, le cul-de-sac sous-quadricipital apparaît sous la forme d’une opacité linéaire fine, de tonalité hydrique, dont l’épaisseur est inférieure à 5 mm ;
· en cas d’épanchement, l’opacité hydrique est volumineuse, qui correspond à l’accumulation de liquide dans le cul-de-sac sous-quadricipital.
- Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de recourir à l’échographie, voire à des examens encore plus sophistiqués comme le scanner ou l’IRM.
2) AFFIRMER LA NATURE SANGUINE DE L’EPANCHEMENT
Par la ponction articulaire :
- Dans la grande majorité des cas, la nature hémorragique de l’épanchement intra-articulaire ne sera affirmée que par la ponction (laquelle ponction, en permettant l’évacuation de l’hemarthrose, aura également le mérite d’atténuer les douleurs).
Par l’existence de niveaux liquides intra-articulaires :
- En radiographie conventionnelle, il n’y a le plus souvent pas de niveau liquide intra-articulaire, même si les clichés sont réalisés avec un rayon horizontal : il n’y a donc pas d’argument radiographique.
- Parfois, ces niveaux liquides sont tout de même visibles et plusieurs tableaux peuvent être réalisés :
· dans les cas les plus typiques, se trouve réalisé un aspect de lipohémarthrose avec un surnageant clair, lipidique, visible au-dessus de l’épanchement hydrique du cul-de-sac sous-quadricipital :
· plus rarement, le niveau liquide intra-articulaire correspond à une hémarthrose simple et il est constitué d’un surnageant sérique au-dessus d’un sédiment globulaire (1) ;
· dans les cas extrêmement typiques, on peut retrouver trois niveaux liquides dans le cas d’une lipohémarthrose sédimentée : un surnageant lipidique, une couche intermédiaire sérique et un sédiment globulaire.
- Pour certains auteurs, cette sédimentation peut également apparaître au scanner et en IRM.
Rappelez-vous simplement l’importance de diagnostiquer la nature hémorragique d’un épanchement intra-articulaire post-traumatique, soit par ponction, soit par la mise en évidence d’une sédimentation interne ; cela correspond dans 80 % des cas à une lésion du LCA, isolée ou associée à d’autres lésions.
CONSEQUENCE DE LA RUPTURE DU LCA :
L’INSTABILITE ANTERIEURE DU TIBIA SOUS LE FEMUR
1) L’INSTABILITE DU TIBIA
SOUS LE FEMUR PAR RUPTURE DU LCA
L’instabilité qu’entraîne une rupture du LCA peut être décomposée de la manière suivante :
- Fondamentalement, la disparition du LCA est à l’origine d’une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, conséquence de ce frein antérieur.
- Accessoirement, il existe une rotation interne exagérée du tibia sous le fémur puisque le LCA a également pour fonction de limiter cette rotation interne.
Lors du passage à la chronicité, la détente des éléments ligamentaires accessoires va également entraîner une rotation externe exagérée du tibia sous le fémur.
Les éléments en faveur de cette instabilité complexe, sagittale et rotatoire, sont nombreux ; nous ne ferons qu’en citer quelques-uns :
- L’examen clinique peut provoquer une telle subluxation ; c’est d’ailleurs la réduction de cette subluxation que l’on appelle le « ressaut », qui se signale par un « cloc » palpable et audible.
- Sous anesthésie générale, une telle subluxation peut être reproduite (4).
- En IRM, la subluxation antérieure du tibia sous le fémur, plus ample au niveau compartiment externe, est un élément précieux diagnostic de lésion du ligament croisé antérieur (8, 9).
- En IRM, les lésions osseuses (bone bruise) se produisent dans les zones osseuses qui sont mises en contact par ce mécanisme, c’est-à-dire à la partie postérieure des plateaux tibiaux et à la partie inférieure des condyles.
- En radiographie conventionnelle, les impactions du condyle externe et du rebord postérieur du plateau tibial externe sont souvent congruentes ; en IRM, cela donne des lésions fémorales et tibiales souvent associées « en miroir ».
- Rarement, mais de manière exemplaire, on peut observer un genou bloqué par l’emboîtement de ces impactions et plus particulièrement par l’emboîtement de l’impaction du rebord tibial postéro-externe et de l’encoche du condyle externe (14).
D’un strict plan de l’imagerie :
- L’instabilité rotatoire est difficile à mettre en évidence ;
- L’instabilité sagittale est par contre simple à mettre en évidence et c’est elle qui nous intéressera essentiellement.
2) MISE EN EVIDENCE DE
L’INSTABILITE PAR LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE
La mise en évidence fiable d’une instabilité du genou ne peut être que le fait de la radiographie dynamique, technique particulière qui consiste en la séquence suivante :
- une contrainte particulière est exercée sur l’articulation,
- qui vise à provoquer le déplacement anormal des pièces osseuses les unes par rapport aux autres,
- un cliché est pris dans cette position forcée, afin d’illustrer le déplacement anormal des pièces osseuses.
Plusieurs pathologies peuvent bénéficier de cette méthode, mais ce sont les explorations des lésions ligamentaires et cartilagineuses qui en tirent le plus grand profit.
Beaucoup d’articulations peuvent bénéficier de cette méthode, mais plus particulièrement celle du genou.
En matière de rupture du LCA, deux techniques dynamiques paraissent particulièrement utiles :
- La radiographie dynamique sur machine, notre technique préférée, correspond à une étude de laxité antérieure du genou avec une contrainte mécanique délivrée par un petit appareil spécial (le plus souvent de marque TELOS).
- Les radiographies du genou de profil en charge peuvent trouver leur intérêt dans les centres qui ne disposent pas du petit appareil.
A) La radiographie dynamique sur machine :
- Nous avons vu que notre préférence va à la radiographie dynamique mécanisée.
Cette méthode, initialement décrite par PASSLER et MANSAT (19) et précisément codifiée par nos soins (18), consiste en la mécanisation rigoureuse du meilleur signe clinique de rupture du LCA : le signe de Lachman. C’est ainsi que cette méthode s’appelle, logiquement, le Lachman radiographique.
- Dans les suites d’une étude réalisée dans notre centre d’imagerie, qui a porté sur 200 patients présentant une rupture unilatérale du LCA, qui n’avaient jamais subi de ligamentoplastie, et en se servant du genou sain pour établir une valeur « normale » comparative, nous avons obtenu les valeurs suivantes :
·
Le tiroir
antérieur d’un genou sain est de 4,7 mm + ou - 2,1.
·
Le tiroir
antérieur d’un genou avec rupture du LCA est de 14,6 mm + ou - 4,4.
·
Le tiroir
antérieur différentiel entre un genou présentant une rupture du LCA et un genou
sain, est de 9,9 mm + ou - 4,1.
Ces chiffres sont assez rébarbatifs à mémoriser et l’on pourra surtout noter les faits suivants :
·
95% des genoux
sains ont un tiroir antérieur inférieur ou égal à 8 mm.
·
93 % des genoux
avec rupture du LCA ont un tiroir antérieur supérieur à 8 mm.
·
97 % des
tiroirs antérieurs différentiels sont supérieurs ou égaux à 4 mm.
En définitive les seules valeurs à mémoriser sont les suivantes :
·
dans l’absolu,
8 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un LCA est très probablement
rompu.
·
relativement au
côté sain, 4 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un tiroir antérieur
différentiel témoigne d’une rupture du LCA.
- Les cliniciens de notre centre sont très demandeurs de ces tiroirs antérieurs sur machine (22): aucune ligamentoplastie pour rupture du LCA n’est effectuée sans ce test préalable, qui servira d’élément de surveillance pour la suite.
B) Les clichés de profil du genou en charge :
C’est une méthode qui est intéressante pour les radiologues qui ne disposent pas de la machine spécifique précédemment décrite.
Elle a été récemment codifiée par DEJOUR et BONNIN (20).
Cette méthode consiste en l’étude d’un cliché de profil du genou réalisé dans des conditions techniques très particulières :
- En appui monopodal ;
- A 20° de flexion ;
- Les condyles étant soigneusement superposés en scopie ;
- Sur le cliché pris dans ces conditions, on trace deux lignes parallèles à la corticale postérieure du tibia, une passant par le rebord postérieur du plateau tibial interne et une autre ligne tangente à la partie la plus postérieure des condyles superposés.
Le tiroir obtenu est la distance qui sépare ces deux lignes, exprimée en millimètres.
Normalement, en interne, cette distance a une valeur moyenne de 2,9 mm + 4.
Au dessus de cette valeur, il peut s’agir d’une rupture du LCA.
En fait, les auteurs de cette technique admettent qu’elle est très aléatoire car elle dépend de trop nombreux facteurs comme l’angle de la pente postérieure des plateaux tibiaux ou le degré d’instabilité du genou (à l’évidence plus prononcée en phase chronique).
C) La décoaptation fémoro-tibiale externe :
C’est un phénomène rare qui s’observe plutôt sur un cliché du genou de face réalisé en charge, en extension complète : dans certains cas, qui s’accompagnent souvent d’une lésion de l’angle postéro-externe du genou, on note alors un bâillement fémoro-tibial externe qui est mieux apprécié par la comparaison avec le genou controlatéral radiographié dans les mêmes conditions.
D) L’instabilité rotatoire et sagittale du tibia sous le fémur au cours de l’arthrographie :
L’arthrographie du genou impose la manipulation de la jambe par rapport à la cuisse : au cours de ces manipulations, on peut voir se produire une subluxation antérieure du plateau tibial sous le condyle homologue, surtout au cours de la rotation interne forcée mais aussi, plus rarement, en rotation externe forcée.
Au cours de ces subluxations fémoro-tibiales provoquées, on voit aussi la corne postérieure des ménisques basculer en arrière des rebords postérieurs des plateaux.
3) ILLUSTRATION DE
L’INSTABILITE DU GENOU LORS D’UNE IRM
Parmi les signes associés (ou indirects) de la rupture du LCA que peut objectiver l’IRM, les signes traduisant une subluxation antérieure sous le fémur sont considérés comme étant significatifs mais peu sensibles : cela signifie qu’ils sont hautement évocateurs d’une lésion du LCA lorsqu’ils sont présents, mais qu’ils sont peu fréquemment observés.
A) Le « bouclage » exagéré du ligament croisé postérieur (LCP) :
Puisque le tibia est subluxé vers l’avant sous le fémur, le LCP se retrouve trop long pour le trajet qu’il a à parcourir entre ses insertions osseuses d’où un « bouclage » exagéré qui s’exprime de plusieurs manières :
- Subjectivement, ce bouclage est décrit comme une convexité postérieure et supérieure exagérée, voire comme une angulation à sommet postérieur et supérieur (8).
- Plus précisément, ce bouclage est évalué par l’angle que forment les deux parties du LCP, une droite passant par la partie proximale et une autre droite passant par la partie distale ; pour être significatif (6) cet angle doit être inférieur à 105°.
- Une autre manière d’évaluer ce bouclage est de calculer sa courbure : c’est le rapport entre la flèche maximale de la courbe et la corde de cette courbure ; pour être significative (10) cette courbe doit être supérieure à 0,39.
B) La subluxation antérieure du tibia sous le fémur :
Elle aussi peut
être mesurée par plusieurs méthodes (8, 17).
La plus simple consiste à
mesurer la distance entre deux droites parallèles au bord de l’image, l’une
tangente au rebord le plus postérieur du condyle, l’autre tangente à la
corticale la plus postérieure du plateau homologue. La mesure est beaucoup plus
significative au niveau du compartiment externe (8) : une distance de 5 mm a une sensibilité de 58 % et une
spécificité de 93 % pour établir le diagnostic de rupture du LCA.
C’est dire qu’elle
manque un peu moins d’une fois sur deux, mais qu’elle est presque toujours
significative lorsqu’elle est présente.
C) La bascule postérieure de la corne postérieure des
ménisques :
-
Puisque
l’instabilité est plus ample en externe, il s’agira le plus souvent d’exprimer
la bascule postérieure de la corne postérieure (CP) du ménisque externe (ME)
par rapport au rebord postérieur du PTE.
Normalement l’angle postérieur et inférieur
de la CP du ME est situé en avant de l’angle du rebord postérieur et supérieur
du PTE. Lorsque cet angle méniscal est situé 4 à 5 mm en arrière du rebord
tibial, ce signe traduit une rupture du LCA (6).
-
Une autre
manière d’exprimer cette bascule postérieure du ME est de constater qu’une
droite verticale, parallèle au bord de l’image, tangente à la corticale la plus
postérieure du PTE, ne doit pas passer la corne postérieure du ME. Si cette
droite passe par le ME, il s’agit d’un signe de rupture du LCA ; signe très peu
sensible certes, mais très spécifique (10).
CONSEQUENCES DE LA RUPTURE DU LCA :
LES LESIONS OSSEUSES
1) GENERALITES SUR LES
LESIONS OSSEUSES AU COURS DES RUPTURES DU LCA
Nous avons vu l’instabilité sagittale et rotatoire qui s’installait dans les suites de la rupture du LCA. En conséquence, les pièces osseuses, au cours des mouvements anormaux que sont les épisodes de laxité aiguë, vont s’entrechoquer avec violence, qui va provoquer des lésions osseuses (lésions que les auteurs anglosaxons réalisent sous le vocable « bone bruise »).
A) Les formes anatomiques des lésions osseuses dans la rupture du LCA :
Parfois, des lésions osseuses sont de véritables fractures, qu’il importe de rechercher en priorité parce qu’elles peuvent impliquer un traitement particulier.
Mais il existe des formes mineures de lésions osseuses dans le cadre des ruptures du LCA, qui sont moins évidentes et moins bien connues, que nous aimons désigner sous les vocables de contusion et d’impaction, et qui présentent les caractéristiques suivantes :
- Le point commun de l’impaction et de la contusion osseuse est de comporter des anomalies de l’os sous-cortical et de l’os médullaire adjacent.
Au cours de ces dérobements, le choc des pièces osseuses va provoquer des lésions des travées osseuses, ce qui va entraîner une hémorragie, puis un phénomène d’oedème, puis une cicatrisation.
- Mais il existe des divergences majeures entre la contusion et l’impaction :
· les différences morphologiques : le retentissement sur le contour de l’os :
® la simple contusion respectera toujours le contour de l’os et les anomalies se cantonneront à l’os sous-cortical et à l’os médullaire ;
® l’impaction déforme le contour de l’os ; le contour de l’os devient dysharmonieux et on peut même parler d’os « cabossé » ;
parfois, la corticale elle-même peut présenter une petite solution de continuité ;
parfois également, en particulier au niveau des rebords des plateaux tibiaux, les lésions réalisées sont de véritables petites fractures parcellaires dont la limitation ne permet pas d’envisager un geste chirurgical.
· les différences pronostiques :
® dans la contusion, où le galbe de l’os est respecté, on peut espérer une récupération anatomique intégrale. Dans ce cas, le pronostique est favorable : la contusion est bien une lésion osseuse bénigne ;
® dans l’impaction, l’os est déformé. Cette déformation est acquise de manière définitive, car autant traitement, en particulier chirurgical, ne peut redonner à l’os son galbe normal. Dans ce cas, même si les lésions osseuses sous-jacentes vont cicatriser, on considère que cette déformation est défavorable, potentiellement arthrogène : l’impaction est donc une lésion osseuse préoccupante (13, 14,21).
B) La signification étiologique :
La constatation d’une contusion ou d’une impaction osseuse peut avoir deux significations différentes :
- Rarement, ces lésions osseuses s’observent sans lésion ligamentaire. Il s’agit généralement de sujets particulièrement laxes, le plus souvent d’adolescents, qui peuvent présenter des mouvements anormaux de leurs articulations sans lésion ligamentaire vraie.
- Le plus souvent, ces lésions osseuses témoignent en fait d’une lésion ligamentaire. C’est donc cette étiologie qu’il conviendra de rechercher systématiquement devant l’observation d’anomalies osseuses.
- Dans une écrasante majorité de ces lésions ligamentaires, il s’agit d’une lésion du LCA.
- Avec une moindre fréquence, il pourra s’agir d’une lésion du LLI, du LCP ou du LLE.
C) Les formes topographiques des lésions osseuses dans la rupture du LCA :
Nous avons vu que l’instabilité fondamentale qu’entraîne une rupture du LCA est une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, qui amène les rebords postérieurs des plateaux tibiaux directement au contact des condyles.
Ce mouvement anormal explique que les lésions osseuses les plus fréquemment rencontrées au cours de la rupture du LCA soient :
- des lésions du rebord postérieur des plateaux,
- et des lésions de la partie inférieure des condyles.
Comme cette instabilité sagittale s’accompagne d’une certaine instabilité rotatoire, généralement plus ample au niveau du compartiment fémoro-tibial externe, c’est sur les berges de cette articulation fémoro-tibiale que l’on observera les lésions osseuses les plus fréquentes (7) :
- Au niveau du condyle externe, le choc aura le plus souvent lieu au niveau ou à proximité de la fossette trochléo-condylienne externe.
- Au niveau du plateau tibial externe, le choc aura lieu sur le rebord postérieur.
D) Ces lésions au cours de la lésion du LCA ont une importance diagnostique, thérapeutique et pronostique :
- Importance diagnostique :
Une lésion osseuse correspond, dans l’immense majorité des cas, à une lésion ligamentaire, au premier rang desquelles se trouve une lésion du LCA.
L’observation de ces lésions osseuses, surtout si elles siègent au niveau des berges du compartiment fémoro-tibial externe est donc très évocatrice d’une rupture du LCA.
Comme on a vu que l’impaction crée une déformation osseuse définitive, même à distance de l’épisode aigu, de simples radiographies standards pourront orienter vers la lésion du LCA.
- Importance thérapeutique :
S’il n’y a pas de lésion spécifique de la déformation de l’impaction, on considère que la mise au repos de ces surfaces osseuses traumatisées aura un effet bénéfique et permettra en particulier, la récupération intégrale des contusions.
- Importance pronostique :
La contusion pour sa part doit récupérer complètement : elle n’a donc pas d’importance pronostique.
Par contre, puisque la déformation de l’os est définitivement acquise, une impaction est un facteur pronostic péjoratif : aussi bien que puissent être stabilisés ces patients, ils risquent de connaître une évolution vers l’arthrose, conséquence de l’irrégularité des surfaces articulaires (13, 14, 21).
2) LES LESIONS OSSEUSES DES
RUPTURES DU LCA EN IRM
L’IRM est la technique de choix pour mettre en évidence ces lésions, car elle apprécie non seulement le contour de l’os mais également le signal de l’os sous-chondral et de l’os médullaire (5).
On comprend dès lors que c’est cette technique qui a permis la description initiale de ces lésions, ainsi que leur analyse.
Les séquences les plus utiles au diagnostic des lésions osseuses :
- Pour juger de la déformation de l’os, les plans les plus intéressants sont le plan sagittal et le plan frontal.
- Pour apprécier les anomalies de l’os sous-chondral ou de l’os médullaire, ainsi que les éventuelles lésions cartilagineuses qui les accompagnent, les séquences les plus utiles sont :
· les séquences en T2 et/ou en saturation de la graisse : au cours de ces séquences, les lésions osseuses apparaîtront en hypersignal.
· en T1, les lésions sous-chondrales ou médullaires apparaîtront en hyposignal ; ces dernières séquences permettent surtout une bonne analyse du contour de l’os.
Disons enfin l’importance que revêt la mise en évidence de ces lésions osseuses lorsque la lésion du LCA croisé antérieur lui-même est douteuse. Les lésions osseuses telles qu’elles ont été décrites dans leur aspect et dans leur topographie sont au premier rang des lésions associées qui sont des preuves indirectes de lésion du LCA au même titre que la mise en évidence d’une hémarthrose, de l’instabilité sagittale et rotatoire ou de certaines lésions méniscales.
3) LES LESIONS OSSEUSES DE LA RUPTURE DU LIGAMENT
CROISE ANTERIEUR EN
RADIOGRAPHIE
La radiographie voit mal ces lésions. La preuve ? Elles étaient sous notre nez sur les radiographies standards pendant des années, mais il a fallu attendre l’arrivée de l’IRM pour les remarquer et pour les comprendre !!!
- La contusion osseuse :
Dans une écrasante majorité des cas, la contusion osseuse passe strictement inaperçue, même sur des radios bien faites.
Parfois, quelques anomalies discrètes peuvent attirer l’attention d’un oeil extrêmement exercé, l’examinateur expérimenté sachant exactement où rechercher ces anomalies discrètes : il peut s’agir :
· d’une désorganisation de la trame osseuse ;
· d’une anomalie de la minéralisation, soit à type de déminéralisation (stade précoce), soit à type d’ostéocondensation (stade tardif).
- L’impaction osseuse (3, 4, 5) :
C’est l’impaction qui se voit le mieux en radiographie en raison de la déformation du contour de l’os.
On les retrouvera d’autant mieux qu’on les recherchera systématiquement dans le cadre de toute entorse du genou.
Elles apparaîtront d’autant plus évidentes, mêmes si elles sont minimes, que l’on connaîtra bien l’anatomie normale et que l’on saura recourir à des comparaisons avec le genou opposé présumé sain en cas de doute sur une déformation minime.
Par ordre de fréquence décroissante, les impactions au cours des ruptures du LCA s’observent au niveau du condyle externe (juste à l’emplacement de la fossette anatomique trochléocondylienne, ou un peu en arrière de celle-ci), à la partie postérieure des plateaux tibiaux (plus souvent en externe qu’en interne), à la partie inféro-interne du condyle interne.
CONSEQUENCES DE LA RUPTURE DU LCA :
LES LESIONS MENISCALES
Les ménisques, structures anatomiques fragiles, en fibrocartilage, se lèsent lors des déplacements anormaux du tibia sous le fémur, conséquences de l’instabilité due à la lésion du LCA.
Les lésions méniscales observées au cours des lésions du LCA peuvent apparaître banales, non spécifiques, ou au contraire être très évocatrices de l’étiologie.
1) LES LESIONS NON
SPECIFIQUES
Les lésions méniscales observées au cours des ruptures du LCA sont fréquemment non spécifiques.
Inutile donc de s’étendre davantage sur ces aspects non spécifiques, banals, sauf pour dire que toute lésion méniscale constatée doit faire systématiquement écarter une lésion associée du LCA.
2) LES LESIONS MENISCALES
SPECIFIQUES DE LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISE
ANTERIEUR
A) Relation entre les caractères de l’instabilité et les caractères des lésions méniscales spécifiques :
Les deux composantes de l’instabilité du genou par rupture du LCA expliquent les caractéristiques de ces lésions méniscales spécifiques :
- L’instabilité antérieure du tibia sous le fémur amène la partie postérieure des plateaux au contact des condyles : dans ce déplacement anormal, la partie postérieure des ménisques se trouve écrasée entre les structures osseuses et cela explique que les lésions spécifiques soient le plus souvent postérieures.
- L’instabilité sagittale et surtout rotatoire du genou va entraîner de brusques mises en tension des plans capsulo-ligamentaires internes, les ménisques pouvant être immobilisés par le pincement dû aux pièces osseuses déplacées : cela explique que les lésions soient souvent verticales et périphériques.
- Enfin, l’instabilité du genou étant globale, intéressant le compartiment fémoro-tibial interne et le compartiment fémoro-tibial externe, les deux ménisques peuvent subir un traumatisme : cela explique que l’on retrouve assez souvent l’association d’une lésion méniscale interne et d’une lésion méniscale externe, soit des lésions biméniscales.
Ainsi, on comprend mieux que les lésions les plus typiques d’une rupture du LCA présentent les caractéristiques suivantes ; elles sont :
- postérieures (16),
- verticales,
- périphériques (16),
- et souvent biméniscales.
Plus les lésions comporteront de ces critères et plus elles seront spécifiques de l’étiologie.
En corollaire, la mise en évidence d’une ou plusieurs de ces caractéristiques doit immédiatement faire penser à la possibilité d’une lésion du LCA et c’est en cela que les lésions méniscales typiques sont des arguments indirects en faveur de ce processus lésionnel, au même titre que les lésions osseuses, que l’hémarthrose ou que l’instabilité antérieure du genou en radiographie dynamique.
B) Les formes anatomiques des lésions méniscales spécifiques :
- Les lésions méniscales postérieures :
· la lésion isolée de la corne postérieure du ménisque externe s’observe rarement en dehors du cadre étiologique qu’est la rupture du LCA.
® souvent, l’image apparaît discrète sous la forme d’une image linéaire oblique ou arciforme qui s’abouche à la face inférieure de la corne postérieure.
® plus évoluée, cette lésion peut apparaître transméniscale, plus ou moins angulée, plus ou moins ramifiée.
· la lésion de la corne postérieure du ménisque interne est un peu moins spécifique, car c’est une topographie très fréquemment observée au cours d’une lésion méniscale de toute origine.
- Les lésions méniscales verticales :
Par expérience, les lésions méniscales verticales sont souvent observées au cours des lésions du LCA.
Ainsi, si l’on considère les lésions de la corne postérieure du ménisque interne, on peut très schématiquement opposer :
· la direction verticale prédominante d’une lésion de la corne postérieure du ménisque interne, qui correspond le plus souvent à une lésion méniscale traumatique sur genou instable par rupture du LCA;
· la direction oblique prédominante d’une lésion de la corne postérieure du ménisque interne, qui correspond plus souvent à une lésion méniscale dégénérative sur genou stable, avec LCA intact.
- Les lésions méniscales périphériques :
Plus une lésion méniscale est périphérique (et verticale), proche de l’insertion capsulaire, et plus elle a de chance d’être secondaire à une rupture du LCA.
- Les lésions des deux ménisques :
L’instabilité étant globale, on a vu que les deux ménisques pouvaient se léser, en un temps ou en deux temps.
Devant des lésions intéressant les deux ménisques, et en particulier leur corne postérieure, il faut savoir évoquer la possibilité d’une lésion du LCA.
- A part, il faut mentionner un phénomène et une lésion particulière :
· la bascule postérieure de la corne postérieure du ménisque externe, en arrière des plateaux tibiaux, a déjà été vue au chapitre de l’instabilité du genou en IRM ; cette bascule méniscale postérieure peut également s’observer en arthrographie ;
· la lésion superficielle de la corne postérieure du ménisque interne est une dernière lésion spécifique d’une rupture du LCA, sans que l’on puisse en comprendre parfaitement le mécanisme.
- Nous avons vu que plus une lésion méniscale comportait de ces critères et plus elle était évocatrice ; à cet égard, la désinsertion de la corne postérieure du ménisque interne mérite une place tout à fait privilégiée.
C’est une lésion qui est postérieure, verticale et périphérique.
Elle peut être complète, ou incomplète (ménageant un pont méniscal supérieur.
Elle peut être pure, ne comportant que le trait de la désinsertion, ou présenter déjà des traits de refend de la partie libre du ménisque ou de sa partie murale.
Elle peut être difficile à distinguer en IRM (16)
Elle est importante à connaître, car elle a une double valeur :
· une valeur diagnostique : elle est pathognomonique d’une rupture du LCA;
· thérapeutique : lorsqu’elle est pure, cette lésion peut être suturée et elle ne doit surtout pas entraîner le sacrifice du ménisque.
3) QUELLE TECHNIQUE CHOISIR POUR EVALUER UNE LESION MENISCALE ?
Nous avons à notre disposition l’arthrographie du genou (technique douloureuse, dangereuse, peu performante et irradiante) et l’IRM (technique indolore, inoffensive, performante et non irradiante).
Surtout, en raison de son innocuité, c’est à notre avis l’IRM qui est devenue la technique de choix.
Ce n’est pas qu’elle soit beaucoup plus performante que l’arthrographie dans l’étude des ménisques, mais elle a le mérite de pouvoir répondre à la question diagnostique sans aucun inconvénient pour le patient, car elle n’implique ni risque allergique ou infectieux, ni irradiation, ni douleur provoquée.
A part, le cas du ménisque opéré où l’IRM est peu performante en postopératoire immédiat (pour nous durant les quatre premiers mois), alors que l’arthrographie est tout à fait performante pendant cette période.
CONSEQUENCES DE LA RUPTURE DU LCA :
LES LESIONS CAPSULO-LIGAMENTAIRES ASSOCIEES
D’autres lésions capsulo-ligamentaires peuvent accompagner la lésion du LCA, que cette association se fasse :
- En un temps, lors de l’accident initial ; plus le traumatisme sera prononcé et plus les lésions seront complexes et intéresseront de nombreuses structures ligamentaires.
- En deux temps ; dans ce cas les autres structures ligamentaires, qui peuvent avoir servi de stabilisateurs accessoires, se détendent progressivement au fur et à mesure qu’existe et que s’accentue la laxité du genou, pour arriver à une véritable instabilité complexe, multidirectionnelle, si aucune thérapeutique efficace n’est mise en oeuvre.
Les techniques pour mettre en évidence ces lésions capsulo-ligamentaires internes sont les mêmes que celles qui sont mises en évidence pour le LCA :
- La radiographie conventionnelle recherchera une souffrance aux insertions ligamentaires ou un retentissement articulaire.
- La radiographie dynamique confirmera le diagnostic lésionnel et permettra de chiffrer la laxité.
- Le plus souvent, c’est par IRM que sera effectué le meilleur bilan lésionnel global du genou, qui comprend bien sûr l’étude des ligaments et de la capsule.
1) LE LIGAMENT LATERAL
INTERNE
La lésion du LLI accompagne fréquemment une rupture du LCA ; au même titre qu’un train peut en cacher un autre, il faudra toujours rechercher la lésion du LCA derrière la lésion du LLI.
- Les radiographies standards rechercheront une calcification de Pellegrini Stieda plus qu’un arrachement à l’insertion ligamentaire qui est rare et qui se produit alors à l’insertion haute.
- L’étude dynamique en varus-valgus forcés recherchera une instabilité frontale.
- Si l’arthrographie était réalisée, la lésion du plan capsulo-ligamentaire interne se signale généralement par une fuite capsulaire.
- En IRM, on retrouve les modifications habituelles : le ligament apparaît épaissi, mal délimité, fasciculé, voire même franchement interrompu, avec une participation des parties molles internes et postéro-internes.
2) LA CAPSULE ARTICULAIRE
Les ligaments ne sont en définitive que des renforcements focalisés de la capsule articulaire : toutes les lésions ligamentaires intéressent en fait la capsule.
Il est un cas particulier de lésion capsulaire, c’est l’arrachement bas de la capsule antéro-externe, à son insertion tibiale, qui réalise la petite fracture de Segond ; cette fracture, qui correspond en fait à une avulsion corticale, doit être systématiquement recherchée devant toute entorse ; elle correspond à une entorse grave qui associe le plus souvent une rupture du LCA et une lésion du LLI.
3) LE LIGAMENT CROISE
POSTERIEUR
L’association
d’une lésion du LCP à une lésion du LCA
n’est pas rare.
Elle pose de
difficiles problèmes diagnostiques que peut résoudre la radiographie dynamique.
3) LES AUTRES LESIONS DES
PARTIES MOLLES
L’association d’une rupture du
LCA à d’autres lésions des parties molles ont été également décrites.
Citons :
-
Les
lésions associées du LLE, du tendon du muscle poplité dans le cadre des lésions
complexe de l’ensemble formant le point d’angle postérieur.
-
Les
lésions du tendon rotulien (TR), voire la rupture, qui sont provoquées par une
très ample subluxation antérieure du tibia sous le fémur.
CONSEQUENCES DE LA RUPTURE DU LCA :
LA DEGRADATION ARTHROSIQUE
Si l’instabilité
persiste durablement, les lésions osseuses, cartilagineuses, méniscales et
ligamentaires aboutissent à une arthrose fémoro-tibiale.
L’IRM et la
radiographie conventionnelle fournissent les mêmes renseignements . L’IRM est
peut être plus complète, permettant en particulier d’écarter une ostéonécrose.
La radiographie conventionnelle est certainement moins onéreuse.
Cette arthrose
fémoro-tibiale dans les suites d’une rupture du LCA prend un aspect
caractéristique lorsqu’elle prédomine à la partie centrale de
l’articulation : on voit en particulier des ostéophytes des bords de
l’échancrure et des épines tibiales.
Cette arthrose
fémoro-tibiale peut topographiquement s’étendre au compartiment interne tant la
lésion du MI accompagne fréquemment la
rupture ligamentaire.
De profil,
l’arthrose fémoro-tibiale est à franche prédominance postérieure et dans ces
cas évolués, la subluxation antérieure spontanée et permanente du tibia sous le
fémur est évidente.
Devant un tel
tableau, il est évident que l’époque où une ligamentoplastie aurait pu rendre
une fonction normale au genou est malheureusement dépassée...
SURVEILLANCE D’UNE RUPTURE DU LCA :
ROLE DE L’IMAGERIE
1) L’EFFICACITE DE LA LIGAMENTOPLASTIE
D’un strict plan de l’imagerie, l’efficacité
de la ligamentoplastie ne peut être appréciée que par la radiographie dynamique
sur machine, par comparaison au bilan pré-opératoire. Certains discutent
l’apport de cette technique en précisant qu’elle n’évalue que la laxité et non
pas l’instabilité, laquelle est une notion clinique complexe surtout faite de
la sensation qu’éprouve le patient et que retrouvent les tests d’instabilité,
en particulier les ressauts.
Dans l’idéal,
l’instabilité antérieure du tibia sous le fémur est bien sûr considérablement
réduite en post-opératoire.
Toutefois, il ne
faut pas s’attendre à une disparition complète du tiroir antérieur
différentiel, car cela reviendrait alors à une plastie trop
“ serrée ”, généralement mal supportée par le patient.
2) EVALUATION DE
LA POSITION DES TUNNELS
Récemment, des
travaux ont été consacrés à l’évaluation de la position des tunnels en cas de
ligamentoplastie intra-articulaire de type Kenneth Jones, qui est une des
ligamentoplasties les plus souvent utilisées de nos jours en France.
-
Le tunnel
fémoral :
Le tunnel
fémoral doit s’ouvrir dans l’échancrure en arrière de la partie la plus haute
de ligne de Blumensaat. Une position trop basse de ce tunnel entrave le jeu
articulaire.
-
Le tunnel
tibial :
L’essentiel de ces travaux a été consacré à
la position du tunnel tibial, surtout dans le plan sagittal en se servant du
cliché de profil en extension complète (+++).
Des auteurs ont montré qu’il était important
de situer ce tunnel tibial par rapport à la ligne de Blumensaat prolongée vers
le bas et vers l’avant par une ligne tracée sur les clichés. L’ouverture
articulaire du tunnel tibial doit se trouver en arrière de cette ligne pour que
la plastie soit bien tolérée.
Si
l’orifice du tunnel tibial se fait en avant de cette ligne, ou si cette ligne
passe par l’orifice du tunnel tibial, la plastie sera mal tolérée et pourra
même se rompre, vraisemblablement du fait d’un conflit avec le pied de la ligne
de Blumensaat ou avec le rebord postérieur du tunnel tibial.
On entrevoit
toutes les difficultés du geste chirurgical, car il devra naviguer entre deux
écueils suivants :
-
Plus la plastie
intra-articulaire est horizontale et plus elle sera efficace contre le tiroir
antérieur du tibia sous le fémur, mais moins elle sera bien tolérée.
-
Plus la plastie
ligamentaire aura un trajet vertical, mieux elle sera tolérée, mais moins elle
sera efficace contre l’instabilité.
Il est possible d’imaginer que
dans un futur proche le radiologue pourra collaborer avec le chirurgien en
l’aidant par certains points de repères à faire les montages chirurgicaux.
3) LA SURVENUE D’UNE COMPLICATION ARTICULAIRE
Même après traitement, peuvent survenir des complications méniscales, ostéochondrales ou ligamentaires qui ne sont pas différentes de celles que nous avons énumérées précédemment et pour lesquelles nous avons vu l’apport diagnostique de chaque technique.
Le cas particulier
du ménisque opéré a déjà été traité dans le chapitre de la lésion méniscale.
4) LE SYNDROME DU CYCLOPE
Récemment, du fait
de la diffusion des techniques intra-articulaire et en particulier du Kenneth
Jones, on a vu apparaître une complication post-opératoire particulière : la
survenue du syndrome du Cyclope.
- Le mérite de la mise en en évidence de cette lésion revient aux arthroscopistes qui notèrent le développement d’un nodule en avant du pied de la plastie ligamentaire, nodule qui entre en conflit avec le toit de l’échancrure lors des mouvements d’extension.
- Cliniquement, il s’agit d’un genou qui est en flessum et toute tentative d’extension brusque forcée réveille la douleur.
- Radiologiquement, on peut simplement noter le flessum et peut-être une déminéralisation, non spécifiques.
A l’occasion de ses clichés, la radiographie standard devra tenter de préciser la position des tunnels osseux et en particulier celle du tunnel tibial par rapport à la ligne de Blumensaat, en se méfiant d’un flessum qui placerait artificiellement l’orifice du tunnel tibial en arrière de cette ligne...
- Du strict point de vue de l’imagerie, le diagnostic du syndrome du Cyclope devrait se faire par IRM, par la mise en évidence du granulome antérieur sous la forme d’un nodule, typiquement en hypersignal T2, développé en avant de la plastie ligamentaire.
- En fait, le diagnostic définitif est fait par arthroscopie, examen qui permet également la résection du nodule, geste éventuellement associé à une plastie de l’échancrure afin de supprimer le conflit entre l’os et la plastie.
5) LA CONTINUITE DE LA
LIGAMENTOPLASTIE
D’une manière générale, l’IRM est la seule et unique technique qui peut permettre d’évaluer directement la continuité de la ligamentoplastie, au besoin en multipliant les séquences dans un plan particulier.
Il ne faut toutefois pas cacher que cette étude IRM de la ligamentoplastie est délicate à mener, souvent gênée par des artéfacts magnétiques dus à l’intervention et qu’il faut une certaine expérience pour savoir en tirer profit.
Dans le cas d’un doute sur la continuité de la ligamentoplastie que ne pourrait lever l’IRM, la radiographie dynamique sur machine fournit des renseignements essentiels.
CONCLUSION
Nous pensons que la prise en charge d’une rupture du ligament croisé antérieur bénéficie au plus haut point d’une étroite collaboration entre les cliniciens et les imageurs.
Comme pour toute lésion ligamentaire, les itinéraires d’imagerie comportent :
- la radiographie standard ;
- la radiographie dynamique ;
- et l’IRM, préférée à l’arthrographie avant tout en raison de son indolence et de son innocuité.
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