Cours du D.U. de Traumatologie sportive de la Faculté Pitié Salpetrière 14 Décembre 2001
F. DELTOUR J. P. CECCALDI
Département d’Imagerie Médicale
Clinique des Maussins
75019 PARIS
(mise à jour : janvier 2002)
Dans un premier temps, nous passerons en revue les différentes techniques d’imagerie dont nous disposons pour explorer une pathologie ménisco-ligamentaire. Pour chacune nous préciserons sa disponibilité, son coût, ses avantages et ses inconvénients.
Dans un deuxième temps, nous verrons comment ordonner ces différentes techniques pour composer les itinéraires d’imagerie les plus efficaces pour le diagnostic, mais les moins agressifs et les moins onéreux pour les patients.
A) LA RADIOGRAPHIE STANDARD
La disponibilité :
C’est la technique la plus immédiatement disponible dans tous les centres d’imagerie.
Le coût :
Pour nous, le bilan radiographique standard d’un genou se compose d’au moins trois incidences que nous réalisons de manière rigoureuse et très standardisée :
- une face (en appui monopodal, à 20° de flexion - c’est le cliché « en schuss ») ;
- un profil (en appui monopodal, en extension complète, quadriceps contractés) ;
- un DFP (à 30° de flexion, avec rotation externe du squelette jambier, quadriceps contractés).
Le coût de ces trois incidences est de 243,80 F en radiographie conventionnelle, ou de 296,80 F en radiographie numérisée.
Ces trois incidences de base peuvent être complétées par des incidences complémentaires dont l’indication doit toutefois être soigneusement limitée afin de ne pas augmenter indûment le coût de l’examen ou l’irradiation du patient en multipliant les poses.
Les avantages :
- C’est la technique la plus simple à mettre en oeuvre ;
- Cette technique fournit des documents immédiatement disponibles, simples, compris de tous.
- Les apports de ce simple bilan radiographique sont irremplaçables. En particulier, ce bilan permet :
· D’écarter une lésion qui exige un traitement urgent, comme une fracture ou un arrachement osseux à une insertion ligamentaire…
· De faire un bilan de l’ensemble de l’articulation en passant successivement en revue : les pièces osseuses, les espaces articulaires, les parties molles…
· Eventuellement, ce simple bilan peut répondre d’emblée à la question diagnostique posée et, dans ce cas, on pourra arrêter l’itinéraire d’imagerie sans engager de dépenses inutiles.
· Surtout, ce bilan fournit des documents simples qui illustreront l’état du genou au moment de l’épisode aigu. On sera amené à y faire référence tout au long de l’évolution : à ce titre, ces documents ont une valeur quasiment médico-légale.
Les inconvénients :
Les inconvénients de cette technique sont mineurs. On retiendra avant tout :
- Le fait que cette technique est peu discriminative : par exemple, les plages de tonalité « hydrique » sur les clichés seront indistinctement composées des tendons, des ligaments, des cartilages, d’un éventuel épanchement...
- C’est une technique tout de même un peu irradiante, même si on limite au maximum le nombre des incidences réalisées.
Mais ses avantages l’emportent largement sur ses inconvénients et la radiographie standard sera la première étape, incontournable, de tout itinéraire d’imagerie du genou en pathologie ménisco-ligamentaire.
Les incidences complémentaires du bilan radiographique minimal :
Nous avons vu qu’il convenait de les réduire au minimum.
Les plus utiles d’entre elles en matière de pathologie ménisco-ligamentaire sont les suivantes :
- Les incidences comparatives, qui permettent d’apprécier une variante du normal ou une altération mineure.
- Le profil du genou en flexion, pour mesurer la hauteur de la rotule.
- Les clichés du genou de trois quarts ou en profils décalés, pour rechercher une lésion peu évidente comme peuvent l’être : une impaction osseuse, une fracture de Segond ou une ostéochondrite.
- Les clichés à rayons mous, surtout à la recherche de calcifications, de corps étrangers, d’anomalies des parties molles.
- Les clichés de face en varus-valgus forcés évaluent non seulement la laxité frontale, mais également la hauteur exacte des interlignes articulaires.
- La gonométrie sera surtout utile pour apprécier le retentissement axial d’une atteinte articulaire évoluée.
C’est une forme particulière de radiographie et c’est la raison pour laquelle elle mérite une place à part. Cette méthode consiste en la séquence suivante :
- une contrainte particulière est exercée sur l’articulation,
- qui vise à provoquer le déplacement anormal des pièces osseuses les unes par rapport aux autres,
- un cliché est pris dans cette position forcée, afin d’illustrer le déplacement anormal des pièces osseuses.
Plusieurs pathologies peuvent bénéficier de cette méthode, mais ce sont les explorations des lésions ligamentaires et cartilagineuses qui en tirent le plus grand profit.
Beaucoup d’articulations peuvent bénéficier de cette méthode, mais plus particulièrement celle du genou.
En ce qui concerne le genou, décrite de manière aussi large que ci-dessus, l’expression de « radiographie dynamique » pourrait s’appliquer à des radios du genou aussi diverses que :
- le cliché de face en schuss (où la contrainte utilisée est le poids corporel) ;
- les varus-valgus en procubitus (où la contrainte est manuelle le plus souvent) ;
- les défilés fémoro-patellaires comme nous les avons décrits (où la contrainte provient de la rotation externe du squelette jambier et de la contraction des quadriceps).
Mais en règle générale, l’expression de « radiographie dynamique du genou » est utilisée de manière restrictive pour désigner des clichés obtenus au cours d’une étude de laxité ligamentaire où la contrainte est délivrée par un petit appareil spécial (le plus souvent de la marque TELOSR).
La mécanisation rigoureuse de la contrainte est la condition nécessaire pour que l’étude radiographique du mouvement anormal soit fiable et reproductible (ce qui n’est certainement pas le fait des contraintes exercées manuellement).
La disponibilité :
Il faut bien admettre que cette radiographie dynamique sur machine est une méthode peu disponible, sans doute parce que ses promoteurs (dont nous sommes) ont mal fait leur travail d’information, et aussi parce que le petit appareil en question est proposé à un prix exorbitant, ce qui en limite la diffusion.
Le coût :
L’examen est peu onéreux.
Par exemple, pour des tiroirs antérieurs provoqués sur machine, qui doivent être réalisés de manière comparative (soit deux clichés), le patient devra régler 222,60 F en radiographie conventionnelle et 275,60 F en radiographie numérisée.
Les avantages :
- Dans le cadre qui nous occupe, cette technique est surtout utile en pathologie ligamentaire, et plus particulièrement lors de l’exploration de l’instabilité antérieure d’un genou dans le cadre d’une lésion du ligament croisé antérieur.
- Le cliché obtenu sous contrainte aura un triple intérêt :
· il authentifiera la lésion dans les cas cliniquement douteux ;
· il permettra une évaluation chiffrée du déplacement anormal des pièces osseuses, élément qui entre en première ligne dans le choix d’un traitement adapté ;
· par sa répétition périodique au cours de l’évolution, il permettra d’apprécier l’efficacité du traitement adopté.
Les inconvénients :
- C’est une technique un peu irradiante puisqu’elle utilise des rayons X (mais le nombre des clichés est très réduit…).
- C’est une technique qui peut perturber les patients en ce sens qu’elle leur annonce, sans ménagement et sans explication, le résultat de leur intervention, au risque de les alarmer. C’est la raison pour laquelle certains chirurgiens la récusent.
- C’est surtout une technique délicate à maîtriser, qui peut être entachée de nombreuses causes d’erreur : cela explique la nécessité d’un apprentissage plutôt long et décourageant ce qui peut avoir contribué à en restreindre la diffusion.
- Enfin, signalons que la fiabilité de la technique est très dépendante de la bonne relaxation du patient. Or, cette bonne relaxation musculaire est impossible à obtenir si la contrainte est exercée sur un genou douloureux. De ce fait, nous pensons que la radiographie dynamique n’a pas d’intérêt en aigu, tant que le genou est douloureux.
Il faut noter que cette radiographie dynamique sur machine s’apparente beaucoup aux méthodes diagnostiques de type KT 1000R, avec la différence qu’ici l’évaluation est faite par quelqu’un d’impartial (le radiologue...) et qu’elle fournit un document objectif, appréciable par tous. Pour ces raisons, dans notre établissement, les chirurgiens préfèrent recourir au TELOS qu’au KT 1000.
Pour nous, cette méthode d’évaluation mécanisée est absolument indispensable à la pratique de tous les radiologues qui se piquent de pouvoir faire des bilans complets de laxité du genou.
Dans la suite de cet exposé, nous considérerons que cette technique vous est accessible...
L’arthrographie est une des techniques qui permettent l’étude des structures intra-articulaires, et en particulier des ménisques.
Avant tout, il faut noter qu’aucune arthrographie ne doit être réalisée sans des radiographies standards préalables, qui comportent, au minimum, les trois incidences mentionnées au chapitre de la radiographie standard.
La disponibilité :
L’arthrographie est théoriquement disponible dans tous les centres d’imagerie puisque sa réalisation technique n’exige qu’une simple table radiographique avec scopie télévisée.
Le coût :
Le coût d’une arthrographie proprement dite est de 942,50 F en radiographie standard et de 995,50 F en radiographie numérisée ; à ces sommes il faudra ajouter les radiographies standards préalables, qui sont indispensables ainsi que nous venons de le voir.
(A noter que si l’arthrographie était tout de même réalisée chez un patient allergique, il conviendrait de prévoir une prémédication dont le coût devrait être inclus dans le coût total de l’examen).
Les inconvénients :
Actuellement, l’arthrographie est en spectaculaire perte de vitesse par rapport à l’IRM, car ses inconvénients sont beaucoup trop importants, et c’est par eux que nous commencerons :
- Elle est irradiante, car c’est une technique qui utilise les rayons X et qui impose de multiples prises de clichés.
- Elle est douloureuse, d’une part parce qu’elle implique une piqûre intra-articulaire (assez délicate à réaliser...), et d’autre part parce qu’elle implique ici la mobilisation d’un genou traumatique, donc douloureux en lui-même.
- Elle est dangereuse, en raison des risques d’infection iatrogène intra-articulaire et en raison des risques d’allergie - potentiellement fatale -
- Elle est peu performante, car elle est limitée aux structures intra-articulaires, ignorant tout de l’os médullaire ou des structures péri-articulaires.
- Elle est surtout excessivement opérateur-dépendante, ce qui annule complètement l’avantage qui tenait au fait qu’elle est théoriquement réalisable partout.
- Enfin, elle connaît beaucoup de contre-indications, au premier rang desquelles se trouve le terrain allergique, si fréquemment rencontré.
Les avantages :
Après une telle énumération d’inconvénients, il est difficile de parler de véritables avantages de l’arthrographie face à l’IRM. Dans la pratique, elle tirera toutefois l’essentiel de ses indications des insuffisances ou des contre-indications de l’IRM :
- Elle est tout de même plus disponible que la trop rare IRM. En conséquence, les rendez-vous d’arthrographie peuvent être donnés très rapidement alors que les rendez-vous d’IRM sont souvent lointains. C’est ainsi que l’arthrographie est devenue l’examen des chirurgiens pressés, ce qui n’est tout de même pas une indication très scientifique...
- Elle est moins onéreuse que l’IRM, surtout lorsque cette dernière est réalisée avec des dépassements d’honoraires importants.
- Elle ne connaît pas les mêmes contre-indications que l’IRM, ce qui fait que l’arthrographie peut être réalisée dans les cas où l’IRM est impossible.
- Sur le plan des performances diagnostiques, l’arthographie est inférieure à l’IRM sauf dans quelques cas très précis dont les plus fréquents sont :
· Sur le ménisque fraîchement opéré (moins de quatre mois, selon nous), l’IRM est le plus souvent prise en défaut alors que l’arthrographie est performante.
· La très particulière lésion de désinsertion de la corne postérieure du ménisque interne se voit mal en IRM, alors qu’elle se voit très bien à l’arthrographie.
· A proximité immédiate d’un matériel chirurgical très magnétique, l’IRM perd sa fiabilité alors que l’arthrographie est toujours possible.
· Enfin, les lésions de chondropathie sont peut-être mieux vues par arthrographie que par IRM.
Mais, pour tous les inconvénients qui précèdent, nous pensons que dans la très grande majorité des cas, l’exploration d’une pathologie ménisco-ligamentaire devrait être faite avant tout par IRM en raison de son caractère inoffensif (mais pour être aussi absolus, nous devons convenir que nous avons la chance d’avoir cet appareil à notre disposition, dans notre service, tous les jours).
Dans votre pratique, si vous étiez tout de même amenés à prescrire ou à réaliser une arthrographie du genou, il faut que vous soyez conscients que ceci ne peut plus être fait sans argument solide et/ou sans le consentement éclairé du patient, sinon vous pourriez être critiquables...
Cas particulier de l’arthroscanner du genou :
Que penser de l’arthroscanner, croisement d’une arthrographie et d’un scanner ?
- La sommation de ces deux examens n’est pas faite ni pour alléger le coût total, ni pour diminuer l’irradiation subie par le patient.
- Presque tous les inconvénients majeurs de l’arthrographie demeurent, qui ne sont pas compensés par les deux petits avantages que sont, d’une part une meilleure visualisation des chondropathies, d’autre part le fait que l’adjonction d’un scanner rend l’examen un peu moins opérateur-dépendant.
Pour nous, cet examen, qui n’a connu son développement récent en France qu’en raison de la pénurie d’IRM, n’a pas sa place dans l’arsenal de l’exploration de la pathologie ménisco-ligamentaire. Comme preuve nous retiendrons que l’arthroscanner n’est pas cité une seule fois dans les recommandations de l’ANAES concernant l’exploration traumatique des genoux (1997).
L’IRM est, sans contestation possible, la meilleure technique d’exploration de la pathologie ménisco-ligamentaire.
Comme l’arthrographie, l’IRM ne devrait jamais être effectuée sans un bilan radiographique standard préalable, d’une part parce qu’il est des anomalies qui se voient moins bien sur une IRM que sur un cliché simple (comme : un corps étranger, une calcification, un pincement articulaire…), d’autre part, parce que les radiographies simples peuvent déjà répondre à la question posée ce qui évite d’encombrer inutilement les centres d’IRM et ce qui permet de faire des économies.
La disponibilité :
On regrette tous (cliniciens et radiologues) que l’IRM soit encore trop rare.
Sous peu, de récentes autorisations (encore insuffisantes en nombre) viendront améliorer l’offre, ce qui permettra de proposer des rendez-vous d’examen avec un délai inférieur aux 46 jours en moyenne que l’on connaît en 2001 dans la région parisienne.
Mais pour l’heure, vos patients vont devoir dépenser beaucoup d’énergie pour trouver un rendez-vous proche ; aidez-les en leur fournissant une liste des IRM les plus proches de chez eux !
Le coût :
Lorsque l’examen est réalisé par un radiologue secteur 1, le coût d’un examen pour le patient est de 450 F d’honoraires médicaux (auxquels il faut ajouter un forfait technique, pris intégralement en charge par la sécurité sociale, qui varie en fonction de la puissance de l’aimant, en fonction de la région où l’examen est effectué, et en fonction du nombre d’examens réalisés).
Ce qui rend le plus souvent prohibitif le coût d’une IRM, ce sont les importants dépassements d’honoraires qui sont pratiqués ici et là. Pour contourner ce problème, conseillez à vos patients de faire une enquête tarifaire auprès des centres d’IRM de leur voisinage.
Les inconvénients :
Outre la rareté et le coût, les inconvénients de l’IRM tiennent essentiellement à l’existence de quelques contre-indications.
Ces contre-indications, qui seront systématiquement recherchées par les centres d’imagerie, peuvent être absolues ou relatives.
- Les contre-indications absolues sont :
l’existence de prothèses électroniques intra-corporelles (comme un pacemaker...) ;
la présence de corps étrangers métalliques magnétiques intra-corporels ;
certains matériels chirurgicaux magnétiques ;
on en rapproche l’impossibilité d’introduire dans la salle d’examen les matériels utilisés pour une réanimation.
- Les contre-indications relatives sont à apprécier au cas par cas :
grossesse ;
claustrophobie ;
certaines interventions (à discuter en fonction de la date et du matériel employé) ;
la proximité immédiate d’un matériel magnétique et de la structure anatomique à étudier risque de rendre l’examen peu contributif .
Les avantages :
A côté de ces menus inconvénients, les avantages de l’IRM sont immenses, car c’est une technique :
- non irradiante ;
- totalement inoffensive une fois les contre-indications respectées ;
- complètement indolore ;
- réalisable même sous plâtre ou sous résine ;
- surtout, c’est une technique extrêmement performante : elle permet de réaliser non seulement l’étude de toutes les structures intra-articulaires mais aussi celle des structures extra-articulaires, avec un pouvoir discriminatif très élevé.
C’est donc bien la méthode de choix pour explorer une pathologie ménisco-ligamentaire.
Dans notre service d’imagerie, l’installation de notre appareil a entrainé une substitution de l’arthrographie par l’IRM.
Cette substitution s’est produite de manière rapide, presque brutale, sans que nous ayons fait le moindre battage publicitaire autour de cette installation, ce qui montre bien que cette substitution s’est imposée d’elle-même, sous la pression des cliniciens et des patients.
Quelles sont les raisons qui ont fait que l’IRM s’est substituée aussi brutalement à l’arthrographie ? Outre la satisfaction des patients de subir un examen inoffensif et indolore, et celle des cliniciens de disposer de l’examen le plus performant, les deux moteurs de cette substitution sont d’une part l’obligation qui est faite aux radiologues de prévenir les patients des risques que comportent les techniques qui leur sont proposées (Cour de Cassation 1997), et d’autre part la nécessité de réduire l’irradiation des patients (directive 97/43 de l’EURATOM).
Cette substitution est inéluctable ; elle s’accentuera au fur et à mesure du nombre des installations d’appareil.
L’échographie n’est citée ici que pour être systématique.
Certes, elle est disponible partout et son coût est modique. Elle est performante pour l’étude des tendons, des muscles et des tuméfactions péri-articulaires, mais en matière de pathologie ménisco-ligamentaire elle a deux inconvénients majeurs :
- tout d’abord, elle est extrêmement dépendante de l’expérience de l’échographiste et de la qualité de son appareil,
- ensuite, et ceci est un inconvénient rédhibitoire, elle n’est ni performante ni fiable dans l’appréciation des structures profondes que sont les croisés et les ménisques.
Elle n’a donc pas sa place dans l’exploration de la pathologie ménisco-ligamentaire, ce que confirment étgalement les recommandations de l’ANAES.
LES ITINERAIRES D’IMAGERIE
A) LES ITINERAIRES D’IMAGERIE EN PATHOLOGIE MENISCALE
1) Premier itinéraire.
- La clinique est évidente, comme dans le cas du tableau clinique typique d’une anse de seau méniscale luxée dans l’échancrure…
® De rares praticiens pensent pouvoir se passer de toute imagerie.
2) Deuxième itinéraire
- La clinique est parlante, mais des diagnostics différentiels se discutent : c’est ainsi que l’on peut facilement hésiter entre une pathologie méniscale et une pathologie rotulienne.
® Dans ce cas, on réalise un bilan radiographique standard.
- Dans les suites l’itinéraire peut diverger :
· 2a) ® Certains praticiens en savent assez pour prendre en charge le patient, surtout si aucun geste chirurgical n’est envisagé, et l’itinéraire d’imagerie s’arrête là.
· 2b) ® D’autres praticiens, surtout si un geste chirugical est envisagé, voudront en savoir plus ; c’est alors que sont discutées l’IRM ou l’arthrographie, la première supplantant de plus en plus la seconde en raison de son innocuité.
Le traitement sera adopté en fonction du résultat.
3) La surveillance d’un
ménisque lésé ou opéré
- En règle générale, si tout va bien, aucune imagerie ne s’impose.
- En cas problème mineur, le plus souvent un bilan radiographique standard répond aux questions ; la comparaison de ce nouveau bilan radiographique avec le bilan radiographique initial est généralement très utile.
-
En cas de problème diagnostique persistant ou
récidivant, sera discutée la réalisation d’une IRM ou d’une arthrographie
en plus du bilan radiographique standard.
· L’IRM est la technique qui donne les meilleurs renseignement sur l’ensemble de l’articulation, mais elle n’est pas utile pour apprécier un moignon méniscal à moins de 4 mois de l’intervention.
· L’arthrographie, avec tous les inconvénients que l’on a déjà détaillés, permet cette étude méniscale post-opératoire immédiate, par contre elle ignore le plus souvent l’état de l’os sous chondral ou de l’os médullaire, ce qui est un handicap majeur, surtout si l’on recherche une atteinte dégénérative ou si l’on craint la redoutable ostéonécrose postméniscectomie.
- Dans le cas particulier où il serait nécessaire d’évaluer précisément la hauteur de l’interligne fémoro-tibial, sans recourir à l’IRM ou l’arthrographie, les clichés de face en varus et valgus forcés, autre technique de la radiographie dynamique, sont très utiles.
- Dans l’hypothèse d’une évolution vers l’arthrose au bilan standard on pourrait adjoindre VV forcés et gonométrie. A ce stade, l’IRM n’a plus guère d’intérêt.
1) Premier itinéraire
- La clinique est évidente comme dans les cas typiques d’une entorse bénigne du ligament latéral interne du genou par mise en valgus.
® Certains praticiens se passent de toute imagerie pour traiter le patient.
2) Deuxième itinéraire
- La clinique est parlante mais il peut se poser la question de diagnostics différentiels à écarter ; c’est ainsi que le clinicien peut craindre de passer à côté d’une lésion spécifique comme un arrachement à une insertion ligamentaire.
® Dans ce cas, on réalise un bilan
radiographique standard.
® Dans le cas où une fracture osseuse peu évidente doit être écartée, on a pu proposer de recourir à
la scintigraphie, au scanner ou à l’IRM (ANAES 1997).
- Dans les suites, l’itinéraire peut diverger :
· 2a) ® Certains praticiens s’arrêtent là définitivement, surtout s’ils estiment que le patent ne peut bénéficier d’une stabilisation chirurgicale du genou.
·
2b) ® D’autres praticiens, surtout si une décision
chirurgicale est envisagée, penseront qu’il est nécessaire de poursuivre les
investigations pour réaliser un bilan articulaire complet qui comprendra la
radiographie dynamique et un bilan intra-articulaire complet qui sera mieux
réalisé par IRM que par arthrographie.
Dans ce cas, la seule chose qui se discute, c’est le moment durant lequel sera réalisé ce bilan complet.
Il apparaît maintenant évident que ce bilan complet
d’imagerie ne doit pas être réalisé en aigu : la douleur rendrait la
radiographie dynamique peu fiable et l’IRM réalisée en urgence ramène une
multitude d’éléments sémiologiques qui sont plus pertubants qu’utiles. Un
consensus radiologique se dégage maintenant pour que ce bilan articulaire
complet soit réalisé sur un genou « refroidi », après un traitement
médical bien conduit. Cette attente médicale n’est absolument pas préjudiciable
au patient puisqu’il existe un autre consensus, chirurgical, qui veut que les
genoux ne soient plus stabilisés en phase aigue, mais après la même phase de
traitement médical bien conduit : on a donc le temps d’attendre pour faire
le bilan d’imagerie complet et pour opérer ensuite.
3) La surveillance d’un genou
ligamentaire traité
- Si le patient n’est pas opéré et qu’il ne se plaint de rien, aucune image ne s’impose.
- S’il s’agit d’un patient opéré qui va bien mais pour lequel, on s’interroge sur la qualité de la stabilisation, la radiographie dynamique suffit.
- S’il s’agit d’un patient dont les suites sont un peu difficiles, à la radiographie dynamique, on adjoindra systématiquement un bilan radiographique standard.
-
En cas de complication aigue, s’il est nécessaire
d’évaluer l’ensemble de l’articulation de manière plus poussée, il faudrait
refaire l’itinéraire complet : radiographie standard + radiographie
dynamique + IRM ou arthrographie (et en 2001, il paraît plus logique
de prescrire une IRM qu’une arthrographie, la première méthode inoffensive
ayant en particulier l’avantage de pouvoir préciser l’état des
ligamentoplasties).
A terme si tout se passe mal, l’évolution aboutira à une arthrose du genou.
A ce stade, il n’est absolument plus nécessaire de recourir à des explorations sophistiquées ou onéreuses :
- L’arthrographie est tout à fait inutile.
- L’IRM ne trouve guère d’indication que dans la recherche d’une ostéonécrose.
La plupart du temps, l’imagerie de surveillance d’une arthrose du genou associe la radiographie standard et la radiographie dynamique (à la recherche d’une laxité ou d’un pincement articulaire).
En cas de bilan pré-opératoire de l’arthrose, aux deux techniques précédentes, on adjoindra une gonométrie.
A) Le terrain clinique
L’âge élevé et/ou l’état physiologique dégradé de certains patients influencent, à l’évidence, ces itinéraires d’imagerie : ils seront considérablement allégés puisque ces patients ne sont, le plus souvent, pas en état de subir une chirurgie.
Retenez au passage qu’une IRM pratiquée chez les sujets âgés pour un problème méniscal n’est pas très contributive : quasiment tous les patients présenteront de telles lésions après la soixantaine.
B) Le caractère sportif ou sédentaire du patient
Que le patient soit sportif ou sédentaire, les mêmes itinéraires d’imagerie diagnostique seront appliqués, car on peut se faire les mêmes blessures en chutant à 100 km/h à ski qu’en glissant sur une feuille de salade sur un marché dominical.
Là où le caractère sportif ou sédentaire jouera, c’est sur la nature du traitement qui sera adopté et sur le dynamisme que mettra le patient pour récupérer. Après le diagnostic, il n’y aura donc pas le même traitement, ni le même suivi.
C) Le caractère aigu ou
chronique de la pathologie
Vous avez remarqué que nous avons fait les mêmes itinéraires d’imagerie qu’il s’agisse d’une pathologie aigue ou chronique.
La raison de cette confusion, c’est qu’il est souvent difficile de séparer réellement les deux ; en particulier, il est souvent difficile de différencier un accident aigu, inaugural, d’un épisode aigu survenant sur une lésion chronique.
- Cela peut être vrai pour une languette méniscale qui va, périodiquement, s’interposer entre les pièces osseuses et créer un épisode aigu.
- C’est aussi vrai pour un ligament croisé antérieur rompu qui va, si aucun traitement efficace n’est appliqué, connaître plusieurs épisodes de dérobement aigu.
D’un strict point de vue de l’imagerie, plus que le laps de temps écoulé depuis l’accident aigu, c’est la douleur qui peut influencer les itinéraires d’imagerie puisque l’on a vu qu’elle contre-indiquait la réalisation de la radiographie dynamique. De même, on a vu que l’IRM est tout à fait possible en aigu, mais il faut souligner à nouveau qu’elle fournit à ce stade, énormément (trop ?) de renseignements sémiologiques, qui seront finalement plus pertubants qu’utiles.
En définitive, le meilleur bilan d’imagerie sera fait, nous l’avons vu, sur un genou refroidi, pour lequel la radiographie dynamique donnera des renseignements utiles et pour lequel l’IRM ne donnera que des élements utiles, les lésions réversibles étant cicatrisées ou ayant disparu (comme un épanchement intra-articulaire, des contusions de l’os sous chondral, une lésion du plan capsulo-ligamentaire interne…).
Tout itinéraire d’imagerie valable se doit d’être :
- inoffensif et indolore pour le patient ;
- efficace pour établir rapidement le diagnostic ;
- économique autant que faire se peut ;
Les itinéraires d’imagerie qui ont été proposés tiennent compte de ses impératifs et sont composés par :
- la radiographie standard qui est la première étape incontournable de toute imagerie ;
- la radiographie dynamique, très utile en pathologie ligamentaire à condition qu’elle soit réalisée à distance d’un épisode aigu qui endolorirait le genou et qui entrainerait une contraction musculaire.
- l’IRM qui a quasiment tué l’arthrographie laquelle ne subsiste que dans les rares niches que sont les contre-indications ou les insuffisances de la première technique.
« Les examens complémentaires dans le genou traumatique récent de l’adulte : recommandations et références médicales »
(ANAES 1997, disponible sur le site Web : www.anaes.fr).
TAVERNIER Th., DEJOUR D. : Imagerie du genou : quel examen choisir ? Haut de page
J Radiol 2001 ; 82 : 387-405
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