Supplément 2 au Cours de Traumatologie sportive du 14-12-2001
LA RADIOGRAPHIE
DYNAMIQUE DANS L’ETUDE
DES RUPTURES DU
LCA ET DU LCP
F. DELTOUR J. P. CECCALDI
Département d’Imagerie Médicale
Clinique des Maussins
75019 PARIS
(mise à jour : janvier 2002)
En pathologie ligamentaire, la radiographie dynamique provoque, par une contrainte, un déplacement anormal des pièces osseuses et l’illustre par un cliché (9-10).
Sur le cliché, l’amplitude du mouvement est chiffrée dans un triple but :
· Diagnostique : toute valeur au-delà d’un seuil physiologique affirmera la lésion ligamentaire.
· Thérapeutique : l’importance du mouvement anormal, qui est proportionnelle à la gravité de la lésion ligamentaire, est un des facteurs qui guident le clinicien dans le choix du traitement.
· Pronostique : ultérieurement, après stabilisation chirurgicale ou après traitement médical, la répétition des mesures permettra d’apprécier objectivement l’efficacité du traitement.
I) LES TROIS TYPES DE RADIOGRAPHIE
DYNAMIQUE
Il existe au moins trois manières d’exercer une contrainte pour provoquer le mouvement anormal : en effectuant une manoeuvre manuelle, en utilisant le poids du corps et/ou le tonus musculaire, ou en se servant d’une machine.
A)
LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE MANUELLE
Le cliché de l’articulation est pris alors que le radiologue ou le manipulateur effectue une contrainte manuelle.
Toujours réalisable dans tous les cabinets de radiologie, la radiographie dynamique manuelle manque clairement de précision et de reproductibilité. De plus, elle expose l’examinateur aux Rayons X.
En matière de pathologie du genou, la meilleure de ces manoeuvres manuelles est la réalisation d’un varus et d’un valgus forcés dans le double but de :
· Tester les ligaments latéraux.
· Evaluer la hauteur des cartilages fémoro-tibiaux.
B)
LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE POSITIONNELLE
Egalement réalisable dans tous les cabinets de radiologie, la radiographie dynamique positionnelle utilise des contraintes élémentaires comme le poids ou les contractions musculaires. Ici, l’examinateur ne joue aucun rôle.
Si elle donne également des résultats aléatoires, elle a pour elle sa rusticité et la possibilité de démasquer des mouvements anormaux sur de simples clichés standards, sans irradier l’examinateur.
Elle peut être un recours pour ceux d’entre nous qui ne disposent pas de machines spécifiques qui sont souvent onéreuses et qui ne peuvent donc pas être amorties du fait d’un usage trop sporadique.
En matière de pathologie du genou, le cliché de face en charge à 20° de flexion, le cliché de profil en extension en charge quadriceps contractés, et le DFP à 30° de flexion en rotation externe forcée du squelette jambier et contraction des quadriceps - clichés composant le bilan radiographique standard nécessaire à l’exploration de tout genou - sont des exemples de radiographie dynamique positionnelle.
C)
LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE MECANIQUE
Elle utilise une machine pour exercer précisément la contrainte : d’après notre expérience, c’est la méthode la plus rigoureuse et nous l’employons plusieurs fois par jour pour tester la stabilité antéro-postérieure des genoux.
Plusieurs appareils existent dont certains sont à usage clinique (5), tandis que d’autres sont à un stade purement expérimental.
Depuis plusieurs années, nous utilisons la technique radiographique de « L’APPAREIL A CLICHES TENUS » de la firme TELOS (Allemagne), popularisée en France en 1986 par H.H. PÄSSLER et C. MANSAT (28).
L’Appareil à Clichés Tenus : (Appareil commercialisé en France par la Société S.P.O.R.T. BP 43, Zac du Pré à Varois, 54670 CUSTINES. Tél : 03.83.49.25.41 ; Fax : 03.83.24.30.36)
Cet appareil, simple et léger, s’utilise posé sur une table radiographique.
Il est constitué d’un bâti métallique qui comporte :
· Deux points d’appuis fixes pour positionner exactement le membre inférieur, la position étant contrôlable à tout moment par la scopie télévisée ;
· Un poussoir, dont la position est réglable en hauteur, permet d’exercer précisément une force de contrainte , contrôlée au Newton près par un quadrant à affichage digital.
Le membre inférieur positionné, la force précisément appliquée, le cliché est aisément pris dans des conditions techniques identiques d’un genou à l’autre, comportant en particulier le même facteur d’agrandissement.
Ainsi on voit ce qui fait toute la fiabilité et la reproductibilité de la méthode :
· Un genou exactement positionné, selon des critères précis.
· Une force précisément étalonnée, au Newton près.
· Des documents toujours comparables, car pris dans les mêmes conditions techniques.
(H.U. STAUBLI (32) a écrit l’article théorique le plus complet sur la radiographie dynamique mécanique et nous y renvoyons les plus curieux d’entre vous. Malheureusement, la machine qu’il utilise est une adaptation personnelle et compliquée de l’Appareil à Clichés Tenus, ce qui fait que cet article est de portée pratique limitée).
II) LA LECTURE DES
CLICHES DE RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE
L’évaluation de l’amplitude du mouvement anormal peut se faire de deux manières tout à fait différentes :
· Dans l’absolu, le mouvement anormal sera comparé aux valeurs obtenues physiologiquement, c’est à dire sur une série de genoux normaux .
· Relativement au côté opposé, présumé sain. Dans cette approche, il faut disposer d’un cliché du genou contro-latéral pris dans les mêmes conditions dynamiques ; la soustraction des deux valeurs donnera le tiroir antérieur différentiel, valeur importante car elle permet dans une certaine mesure de s’affranchir de certaines imperfections techniques, et surtout, de tenir compte de la laxité naturelle de chaque individu qui fait que nous n’avons pas tous la même stabilité articulaire.
DANS
L’EXPLORATION D’UNE LESION DU LCA
Cette méthode utilisant l’appareil à clichés tenus
entre dans le cadre de la Radiographie Dynamique Mécanique.
Nous insistons sur le fait que cette méthode a été initialement décrite par H.H. PASSLER et C. MANSAT en 1986 (28) ; pour notre part, nous n’avons fait que définir des critères de réussite et introduire la notion de tiroir antérieur différentiel en comparant le côté lésé au côté sain.
I) QUEL TEST CLINIQUE MECANISER ?
Lorsque l’on teste cliniquement la stabilité antérieure d’un genou, le test de Lachman comparatif apparaît le plus utile pour déterminer si le LCA est lésé ou non.
Le clinicien recherche alors un tiroir antérieur du tibia sous le fémur, à un faible degré de flexion, en empaumant la partie basse de la cuisse dans une main et la partie haute de la jambe dans l’autre, pour effectuer de petits mouvements de cisaillement antérieur dans le plan sagittal.
Le clinicien apprécie alors l’amplitude du tiroir antérieur provoqué et la qualité de l’arrêt.
Normalement, il n’y pas (ou peu) de laxité antérieure du genou, et l’arrêt est qualifié de « dur ».
En cas de rupture du LCA, la laxité antérieure du genou est trop ample et l’arrêt est qualifié de « mou ».
II) LE TIROIR ANTERIEUR SUR MACHINE, OU LACHMAN RADIOLOGIQUE
Il cherchera à reproduire exactement ce cisaillement antérieur du genou, sur l’appareil à clichés tenus :
· Sur une table de radiographie télévisée,
· On place le cadre métallique de la machine à clichés tenus.
· Le patient est installé en décubitus latéral, sur le côté à examiner :
- le genou fléchi à 20° ;
- la cuisse bloquée en avant juste au-dessus de la rotule ;
- la cheville également bloquée en avant.
- la position est contrôlée par scopie.
· La poussée s’effectue précisément à la partie haute de la face postérieure de la jambe: le poussoir apparait à la hauteur du rebord tibial postérieur en scopie télévisée.
· Le dynamomètre à affichage digital apprécie exactement, au Newton près, la force exercée. Nous préconisons une poussée de 250 Newton, laquelle est aisément tolérée. Il s’agit d’une poussée un peu supérieure aux 150 Newton préconisés par PASSLER et MANSAT. Nous proposons ce changement pour deux raisons : la valeur des tiroirs provoqués à 250 Newton est un peu supérieure à celle des tiroirs provoqués à 150 Newton, avec la même marge d’erreur, qui est alors proportionnellement moins grande ; de plus, une poussée à 250 Newton semble comporter moins de faux négatifs, car elle est moins susceptible d’être annhilée par une contraction musculaire parasite.
· Une radiographie est prise dans cette position de contrainte.
III) LES CRITERES DE QUALITE
D’après notre expérience, pour qu’un cliché soit exploitable, il est impératif de réunir
6 critères de qualité, qui forment une véritable check-list que l’on doit systématiquement contrôler avant d’effectuer toute mesure :
1) Le genou doit rester faiblement fléchi : c’est à dire que la poussée postérieure ne doit pas accentuer sa flexion.
2) Le blocage antérieur de la cuisse doit se faire bas, exactement au bord supérieur de la rotule.
3) La poussée sur la face postérieure de la jambe doit se faire haut, à la hauteur de l’épiphyse tibiale supérieure.
4) Les condyles doivent être superposés en arrière.
5) Les plateaux tibiaux doivent être superposés dans toute la mesure du possible.
6) Le squelette jambier doit être en rotation neutre, c’est à dire que l’on doit éviter les positions extrêmes que sont la rotation externe du squelette jambier, (avec un péroné exagérement dégagé du tibia), ou la rotation interne du squelette jambier, (avec un péroné masqué par le tibia).
IV LA MESURE DU TIROIR ANTERIEUR SUR MACHINE
Sur les clichés du genou de profil sous contrainte ainsi obtenus, on trace les axes et les repères qui permettront d’évaluer au millimètre près l’amplitude du tiroir antérieur :
1) On trace la ligne des plateaux superposés ; c’est certainement la ligne la plus importante mais aussi la plus aléatoire comme nous le verrons plus loin.
2) On détermine le point situé à mi-chemin entre le rebord postérieur du plateau tibial interne et le rebord postérieur du plateau tibial externe (en évitant le piège de la ligne rétro-spinale).
3) De ce point, on abaisse une perpendiculaire à la ligne des plateaux.
4) On identifie le point le plus postérieur de la ligne courbe, convexe vers l’arrière que forment les rebords condyliens superposés.
5) On évalue la distance de ce point à la perpendiculaire de la ligne des plateaux : cette valeur en mm est celle de l’amplitude du tiroir antérieur provoqué - c’est une valeur absolue.
6) La même mesure réalisée du côté sain donne le tiroir antérieur physiologique en valeur absolue : la soustraction du tiroir antérieur physiologique du tiroir antérieur pathologique donne le tiroir antérieur différentiel - c’est une valeur relative.
V) LE COÛT DE L’EXAMEN
A la clinique des Maussins, nous réalisons l’étude sur un cliché 24 x 30 divisé en deux, chacune des parties du film étudiant un genou en position de contrainte avec une poussée de 250 Newton.
Le coût de cet examen est de Z 21, soit 222,60 F.
VI) LES RESULTATS
En testant 200 patients qui présentaient une rupture du LCA d’un seul côté , qui n’avaient jamais subi de ligamentoplastie, et en se servant du genou sain pour établir une valeur physiologique moyenne, nous avons obtenu les valeurs suivantes :
· Le tiroir antérieur d’un genou sain est de 4,7 mm + ou -2,1.
· Le tiroir antérieur d’un genou avec rupture du LCA est de 14,6 mm + ou - 4,4.
· Le tiroir antérieur différentiel entre un genou présentant une rupture du LCA et un genou sain est de 9,9 mm + ou - 4,1.
Ces chiffres sont assez rébarbatifs et l’on pourra surtout noter les faits suivants :
· 95 % des genoux sains ont un tiroir antérieur inférieur ou égal à 8 mm.
· 93 % des genoux avec rupture du LCA ont un tiroir antérieur supérieur à 8 mm.
· 97 % des tiroirs antérieurs différentiels sont supérieurs ou égaux à 4 mm.
En définitive, les seules valeurs à mémoriser sont les suivantes :
- Dans l’absolu, 8 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un LCA est très probablement rompu.
- Relativement au côté sain, 4 mm est la valeur seuil au delà de laquelle un tiroir antérieur différentiel témoigne d’une rupture du LCA.
Cette valeur seuil de 4 mm est un petit peu plus sévère que la valeur de 3 mm obtenue par GARCES et Coll (18 bis).
VII) QUELLES SONT
LES DIFFICULTES RENCONTREES DANS LA REALISATION DE CETTE
METHODE ?
1) L’expérience du manipulateur est primordiale et il ne faut pas cacher le fait qu’un temps d’apprentissage est nécessaire pour que la fiabilité soit atteinte.
2) La force de contrainte utilisée est de 250 Newton. Cette force n’est pas très importante et si le sujet n’est pas parfaitement relaché, une contraction musculaire peut venir perturber les résultats. En conséquence, la mise en confiance du patient est essentielle pour obtenir une bonne relaxation musculaire, donc une manoeuvre fiable.
3) En corollaire, les genoux aigus hyperalgiques sont de mauvais cas, car la manoeuvre est ici douloureuse ; la douleur entraine à son tour une contraction musculaire à visée antalgique et la manoeuvre aboutit à des résultats erronés. (Avant de réaliser cette étude sur machine, on aura bien sûr éliminé la possibilité d’une fracture).
4) Si un genou ne bouge pas lors de ce Lachman radiologique, cela peut signifier deux choses : le LCA est intact.... ou le LCA est bien rompu mais la manoeuvre est un échec en raison d’une contraction musculaire intempestive.
Il faut alors dire toute l’importance du contexte clinique et radiologique pour savoir s’il faut arrêter là les investigations ou s’il faut s’acharner à produire le mouvement anormal. Ainsi, en cas de circonstances de survenue évocatrice d’une rupture du LCA, avec craquement audible suivi d’une impotence fonctionnelle rapide, avec épanchement articulaire (surtout si celui-ci s’avère être du sang), si les clichés standards objectivent des impactions osseuses ou des souffrances aux points d’insertion ligamentaire, il faudra savoir reprendre les manoeuvres en rassurant le patient, en établissant progressivement la poussée afin de le mettre en confiance et de ne pas provoquer de contraction musculaire perturbatrice.
5) La réalisation du dessin est parfois difficile, surtout lorsque les 6 critères de réussite ne sont pas tous réunis. En particulier, la ligne des plateaux peut être difficile à tracer avec certitude car les plateaux divergent fréquemment... Or quelques degrés d’inclinaison de cette ligne peuvent faire passer le tiroir obtenu du normal au pathologique. Ainsi on voit que le tiroir antérieur provoqué, qui est une valeur absolue, peut être facilement entaché d’erreurs.
Ceci nous conduit à insister à nouveau sur la valeur du tiroir antérieur différentiel : en traçant les axes de la même manière à droite et à gauche, c’est à dire en commettant éventuellement les mêmes erreurs dans la prise des repères de chaque coté, on s’affranchit des incertitudes du dessin et l’on démasque plus facilement une instabilité antérieure pathologique.
(Le tiroir antérieur différentiel peut d’ailleurs s’observer directement en superposant les clichés obtenus, selon une méthode qui sera développée pour la rupture du LCP).
6) La rupture bilatérale du LCA est trompeuse, car dans ce cas le titroir antérieur différentiel peut ne ps être explicite. Or, elle n’est pas exceptionnelle. Pour éviter ce piège, il faut redire l’intérêt de mesurer à la fois le tiroir en valeur absolue et en valeur relative. Dans ce cas de rupture bilatérale, seul le tiroir antérieur en valeur absolue pourrait être positif.
VIII) LE LACHMAN RADIOGRAPHIQUE DANS LA PRATIQUE
Les cliniciens de notre centre sont très demandeurs de ce tiroir antérieur sur machine ou Lachman radiologique : aucun genou suspect de rupture du LCA n’est opéré sans ces manoeuvres ; elles permettent une évaluation chiffrée de l’instabilité, ce que ne peut fournir la meilleure des arthrographies ou la plus performante des IRM.
Après chirurgie, toutes les ligamentoplasties sont contrôlées par machine pour en suivre l’efficacité : depuis l’utilisation régulière de cette machine dans l’instabilité antérieure par rupture du LCA , la plupart des chirurgiens des Maussins ont modifié leur protocole opératoire devant l’évidence de l’instabilité résiduelle que laissait persister leur ancienne technique.
L’appareil à clichés tenus est onéreux et il n’est pas disponible dans tous les centres d’imagerie.
Dès
lors, une question se pose : en l’absence de machine, comment évaluer
l’instabilite antérieure d’ un genou par rupture du LCA ?
Il y a deux moyens pour pallier l’absence de machine, la radiographie dynamique manuelle et la radiographie dynamique positionnelle.
· La radiographie dynamique manuelle :
Nous avons vu les critiques qui peuvent s’attacher à des manoeuvres manuelles, qui ne sont pas suffisamment reproductibles pour être utiles de manière constante et fiable.
(Mais ces manoeuvres, qui visent à produire un tiroir antérieur du tibia sous le fémur dans le plan sagittal, bien qu’aléatoires, sont tout de même mieux que rien...)
· La radiographie dynamique positionnelle :
Un moyen assez élégant de s’en tirer serait d’étudier la subluxation antérieure spontanée du tibia sous le fémur sur un cliché du genou de profil pris à 20° de flexion en appui monopodal : la perte du LCA provoque une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, qui peut également s’apprécier par comparaison au coté sain. (2-6-10-11-12-13-17-19).
Toutefois, cette instabilité antérieure « spontanée » est surtout décelable lors du passage à la chronicité.
Comme l’ont bien montré H. DEJOUR et BONNIN (16), cette subluxation antérieure pathologique du tibia sous le fémur est malgré tout trop dépendante de la pente des plateaux tibiaux pour qu’on lui accorde une grande valeur diagnostique dans la recherche d’une lésion du LCA (risques de faux-négatifs).
LA RADIOGRAPHIE
DYNAMIQUE
DANS
L’EXPLORATION D’UNE LESION DU LCP
La rupture du LCP est beaucoup plus rare que celle du LCA.
Les ruptures du LCP surviennent après un traumatisme violent, souvent un accident de la voie publique, qui entraine une brutale rétropulsion du tibia sous le fémur.
L’association fréquente d’une rupture du LCP avec une fracture de rotule (syndrôme du tableau de bord), du fémur ou du squelette jambier, explique le fait que la lésion ligamentaire est souvent méconnue, masquée par la lésion osseuse qui est la plus évidente et, bien sûr, la plus immédiatement préoccupante.
I) QUELLE MANOEUVRE CLINIQUE MECANISER ?
La conséquence clinique d’une rupture du LCP est le recul du tibia sous le fémur.
En clinique, ce recul tibial est illustré par le signe de « l’avalement de la tubérosité tibiale antérieure », simple signe d’inspection facile à rechercher : le patient étant en décubitus dorsal, le genou fléchi à 90°, muscles relachés, la simple inspection des TTA de profil, à regard frisant, montre l’absence de saillie de la TTA du côté lésé.
C’est ce tiroir postérieur du tibia sous le fémur à 90° de flexion que tentera d’explorer le tiroir postérieur sur machine.
Effectuer l'étude radiologique à 90° de flexion est fondamental (3) : en effet, c'est lorsque la flexion est supérieure à 30° que l'action du ligament est prioritaire pour limiter le tiroir postérieur du tibia sous le fémur, (les formations postéro-internes et surtout postéro-externes n'intervenant alors que secondairement). L'angle de 70° de flexion pourrait être théoriquement le meilleur pour cette étude, mais en pratique, le chiffre de 90° nous apparait préférable car une telle flexion est facile à réaliser et à contrôler en scopie ; elle est donc facilement reproductible et permet la pratique aisée de clichés comparatifs.
II) L’EVALUATION DU TIROIR POSTERIEUR SUR MACHINE
Contrairement au LCA, l’évaluation d’une rupture du LCP ne peut se faire que de manière différentielle, en comparant le côté sain et le coté lésé.(3)
Les clichés comparatifs sont en effet la base de cette étude radiographique à 90° : il permettent d'obtenir des chiffres de tiroir différentiel du genou lésé par rapport au genou sain, pour une flexion et une rotation identiques.
Dans notre étude clinique, toutes les mesures de tiroir sont des valeurs différentielles tirées de la comparaison du genou pathologique et du genou contro-latéral présumé sain. L'éventualité rare d'une rupture du ligament croisé postérieur contro-latéral doit être présente à l'esprit du clinicien, car il s'agit d'une cause d'échec de cette méthode comparative.
Dans notre étude cadavérique, il s'agissait pour un même genou, de la comparaison entre les clichés obtenus avant et après les sections ligamentaires.
(La raison pour laquelle nous n’évaluons pas le tiroir postérieur dans l’absolu, c’est que nous n’avons pas trouvé de repères anatomiques fiables pour effectuer des mesures précises et reproductibles).
III) LE TIROIR TIBIAL POSTERIEUR SUR MACHINE
Pour mener à bien l’étude radiologique comparative, il faut disposer d’un cliché de profil de chaque genou réalisé dans des conditions rigoureusement identiques, à savoir :
· décubitus latéral,
· de profil strict,
· à 90° de flexion,
· en rotation intermédiaire du squelette jambier,
· sur l’appareil à clichés tenus,
· avec la même technique radiologique.
En decubitus latéral :
La table radiographique en position horizontale, le patient est placé sur l’appareil à clichés tenus, sur le côté à radiographier, le genou contro-latéral en avant. Cette position est confortablement stable ; surtout, elle permet le contrôle scopique télévisé indispensable à la bonne réalisation de chaque étape de cette méthode.
De profil strict :
C'est la scopie qui permet au radiologue de superposer exactement la partie postérieure et inférieure des condyles grâce à l'inclinaison du tube à rayons X, à la rotation de la cuisse et du bassin, et, éventuellement, à la surélévation du genou par une cale placée sous la face externe de la cuisse.
A 90° de flexion :
Toujours sous scopie, cette flexion est exactement contrôlée en évaluant l'angle formé par la corticale postérieure du fémur et la corticale postérieure du tibia, au moyen de n'importe quel angle droit que l'on superpose à l'écran (angle d'une feuille de papier ou d'un film...).
En rotation intermédiaire du squelette jambier :
Il n'y a pas de repère radiologique précis pour établir la position de référence, dite "en rotation neutre du squelette jambier".
Nous contournons cette difficulté en lui substituant la notion de "rotation intermédiaire du squelette jambier". En pratique, cette rotation intermédiaire est déterminée de la manière suivante : sous scopie, le radiologue effectue manuellement une succession de rotations du squelette jambier, de la rotation interne (péroné complètement superposé au tibia), à la rotation externe (péroné complètement dégagé en arrière du tibia) ; la position intermédiaire se situe à mi-chemin entre ces deux extrêmes ; dans cette position intermédiaire, la projection de la corticale antérieure de la diaphyse péronière est à proximité de celle de la corticale postérieure de la diaphyse tibiale. Cette position intermédiaire obtenue, elle est maintenue, sans l'aide du radiologue, jusqu'à la prise du cliché.
Pour éviter toute cause d'erreur due à une instabilité rotatoire pathologique dans le cadre d'une rupture du ligament croisé postérieur, cette position intermédiaire est déterminée d'abord sur le genou sain ; ensuite cette rotation intermédiaire est reproduite de façon identique du côté lésé.
L’appareil à clichés tenus :
Il fixe la position en enserrant la partie basse de la cuisse pour l’immobiliser, tandis que le tendon d’Achille de la jambe fléchie à 90°, est en appui postérieur sur un point fixe.
La force subluxante est une poussée tibiale d’avant en arrière, de 150 Newton, précisément appliquée à la hauteur de la tubérosité tibiale antérieure.
C’est dans cette position que le cliché est réalisé.
La technique radiologique :
Nous avons vu que la scopie était indispensable à chaque étape de cette étude. Le cliché est pris dans des conditions radiographiques standards (comportant en particulier le même facteur d’agrandissement). Le film utilisé sera d’un format assez grand pour disposer d’une grande longueur de diaphyse fémorale et de diaphyse tibiale.
IV) LA LECTURE DES
CLICHES EN TIROIR POSTERIEUR
L’évaluation du tiroir différentiel postérieur d’un genou par rapport à l’autre, se fait simplement par lecture directe, en superposant les clichés :
· Un des clichés est retourné « droite-gauche », pour que les deux genoux aient la même orientation.
· Les deux massifs des condyles sont superposés dans leur partie postérieure et inférieure.
· En conservant cette superposition condylienne, on fait pivoter un cliché sur l’autre pour obtenir le parallélisme strict entre la corticale postérieure des deux tibias.
· Le tiroir différentiel postérieur est la mesure de la distance qui sépare les corticales tibiales postérieures parallèles, exprimée en mm.
Au cours de cette lecture, peut-on s’affranchir de certaines imperfections techniques ?
· Si les deux condyles d’un genou ne sont pas exactement superposés, on peut s’en tirer en traçant sur le film « une ligne condylienne moyenne » à mi chemin entre les deux contours osseux ; cela revient au même que de déterminer le centre de rotation des deux massifs condyliens dans leur partie postérieure et inférieure, avec l’aide des cercles concentriques des coxomètres : la superposition stricte des centres de rotation de chaque genou permet de la même manière d’obtenir le parallélisme des corticales tibiales postérieures en faisant pivoter un cliché sur l’autre.
· Si les deux genoux ne sont pas fléchis exactement de la même manière, on peut néanmoins effectuer la comparaison puisque cette méthode tient compte de la position relative du tibia et du massif condylien dans sa partie postérieure et non pas de la position relative du tibia et de la diaphyse fémorale.
· Par contre, si les rotations des squelettes jambiers sont trop différentes, il n’est plus possible de chiffrer fiablement le tiroir différentiel, car le rebord postérieur de l’épiphyse supérieure du tibia « avance » en rotation externe et « recule » en rotation interne ce qui introduit une importante source d’erreur. Il s’agit d’une erreur incontournable qui doit conduire à refaire les clichés avec la même rotation intermédiaire du squelette jambier.
En définitive, on comprend mieux que :
· La comparaison des deux genoux est d'autant plus facile, que les deux clichés sont pris exactement de la même manière, selon les règles édictées ci dessus.
· Cette comparaison reste possible si une imperfection technique existe, à moins qu'il s'agisse d'une erreur de rotation.
V) LES RESULTATS
Les résultats des mesures de l’amplitude du tiroir postérieur différentiel en mm, effectuées sur une série de 150 ruptures unilatérales du LCP, n’ayant jamais fait l’objet d’une intervention stabilisatrice sont les suivants : le tiroir postérieur différentiel sur machine est de :
12,9 mm + ou - 4,5 mm
(avec des extrêmes allant de 3 à 27 mm)
De manière plus simple, on notera qu’en cas de rupture du LCP, 95% des tiroirs différentiels sont supérieurs ou égaux à 5 mm.
Comme une étude différentielle chez des sujets normaux nous a montré que le tiroir
différentiel d’un genou à l’autre ne dépassait pas 3 mm, nous
proposons cette valeur
de 5 mm comme valeur seuil à partir de laquelle, on peut affirmer la rupture du LCP.
LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE
POSITIONNELLE
DANS LA LESION DU LCP
L’appareil à clichés tenus est onéreux et il n’est pas disponible dans tous les centres d’imagerie.
Dès
lors, une question se pose : en l’absence de machine, comment évaluer
l’instabilité postérieure d’un genou par rupture du LCP ?
Disposer d’un appareil à clichés tenus n’est pas strictement nécessaire pour évaluer un tiroir postérieur en cas de rupture du LCP. On peut plus simplement recourir à la radiographie dynamique positionnelle : c’est la recherche d’une tiroir différentiel à 90° de flexion, avec contraction des muscles ischio-jambiers.
Le patient étant placé exactement de la même manière que pour l’étude du tiroir postérieur sur machine, il suffit de réaliser un cliché de chaque genou à 90° de flexion en decubitus latéral, en rotation neutre du squelette jambier, avec contraction des ischio-jambiers et de les comparer de la même manière que précédemment.
La contraction des ischio-jambiers est simplement obtenue en plaçant une des poignées de la table en arrière du tendon d’Achille de la jambe examinée et en demandant au patient d’effectuer un appui contre ce point fixe. Cette contraction des muscles postérieurs de la cuisse va accentuer le tiroir postérieur du tibia sous le fémur. (En fait, le simple tonus de repos des muscles postérieurs de la cuisse suffit à provoquer le recul du tibia sous le fémur ; il sera simplement un peu moins ample que si l’on réussit à faire effectuer une contraction des ischio-jambiers).
Dans notre série de 150 ruptures unilatérales du LCP n’ayant jamais fait l’objet d’une intervention stabilisatrice, le tiroir postérieur différentiel ainsi obtenu est de :
12,3 mm + ou - 4,6 mm
(avec des extrêmes allant de 4 à 29 mm) (3)
Il est intéressant de noter la similitude des résultats obtenus avec ceux du tiroir postérieur sur machine. Ainsi, il n'est pas nécessaire de posséder une machine pour diagnostiquer une rupture du ligament croisé postérieur : deux clichés de profil identique à 90° de flexion suffisent au diagnostic.
(Avec un peu d’habitude, un tel tiroir postérieur du tibia sous le fémur peut même
s’observer sur des clichés à plus faible flexion, pourvu qu’ils soient comparables, c’est-à-dire effectués dans les mêmes conditions techniques).
Pour évaluer complètement l’instabilité postérieure d’une rupture du LCP, nous réalisons également une étude dynamique manuelle, en rotations forcées dans le but de tester les formations postéro-latérales, les points d’angles (3, 9, 11, 26).
· Le patient est toujours en decubitus latéral.
· Le genou est fléchi à 90° (contrôle scopique).
· Les condyles sont superposés (contrôle scopique).
· L’examinateur effectue alors une rotation interne puis une rotation externe forcées du squelette jambier, le patient observant le meilleur relâchement musculaire possible.
· Chaque genou est radiographié dans ces positions forcées.
· On compare les clichés homologues obtenus sur chaque genou, toujours par superposition.
Cette méthode cherche à apprécier un recul et non pas l'amplitude des rotations. S'il s'avérait que les rotations étaient d'une amplitude trop différente d'un côté ou de l'autre, les résultats seraient forcément entachés d'erreur.
L'étude des 150 genoux avec rupture non opérée du ligament croisé postérieur, nous a donné les résultats suivants, que l'on peut répartir en quatre grands groupes :
· Groupe 1 : recul tibial en rotation intermédiaire (mais aucun recul différentiel en rotation interne ou en rotation externe) : 2 %
· Groupe 2 : recul tibial en rotation intermédiaire et en rotation externe (mais sans recul tibial en rotation interne) : 3 %
· Groupe 3 : recul tibial en rotation intermédiaire et en rotation interne (mais sans recul tibial en rotation externe) : 34 %
· Groupe 4 : recul tibial en rotation intermédiaire, en rotation interne et en rotation externe : 61 %
L’application pratique de cette technique en rotations forcées est encore en évolution, mais à nos yeux cette technique méritait d’être exposée, car c’est la seule qui permette une certaine évaluation des formations postéro-latérales.
EN CONCLUSION
L’appareil à clichés tenus nous semble absolument indispensable pour explorer la stabilité du genou et pour pouvoir exprimer objectivement la laxité, sans avoir recours à des éléments aussi subjectifs que les « croix » ou les cotations en « bon, moyen, mauvais ».
Cet appareil donne des renseignements quantitatifs que ne peut fournir aucune autre méthode d’imagerie, aussi sophistiquée soit-elle.
Les résultats de cette radiologie dynamique sur machine doivent toutefois être interprétés avec prudence car il existe des causes d’erreur par défaut (faux négatifs) que même une technique parfaite ne peut supprimer.
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