Date de dernière modification de la page : 22/07/2009
Le but du traitement des ruptures du LCA est de
rendre au blessé un genou stable pour qu'il puisse retrouver
ses capacités physiques et sportives.
Les moyens
thérapeutiques
Le traitement des ruptures du ligament
croisé antérieur a beaucoup évolué ces
dernières années:
- La suture directe du LCA
a été abandonnée. On sait maintenant que ses
résultats sont toujours insuffisants et ne permettent pas
d'obtenir un genou suffisamment stable.
- Le remplacement du LCA par prothèse ligamentaire lui aussi a
été abandonné en raison du risque de douleurs,
raideur, gonflement et rupture secondaire rapide.
Ainsi, actuellement, le choix se fait entre :
- la rééducation fonctionnelle Cette rééducation, (des
précisions
sur cette rééducation sur le site www.votrekinesi.com),est indispensable pour obtenir une bonne récupération musculaire. Mais le muscle ne peut pas remplacer le ligament croisé antérieur, et ne peut donc éviter des accidents d'instabilité ultérieurs. Ces accidents surviennent en effet à l'occasion d'une brusque torsion lors de la pratique sportive, à un moment où on ne s'y attend pas, dans le feu de l'action. La contraction musculaire, qui aurait pu protéger le genou, intervient une fraction de seconde trop tard et ne peut alors éviter l'entorse.
- la reconstruction du LCA en place par greffe
autologue, c’est à dire prélevée sur le sujet opéré,
qui remplace le ligament déchiré. Plusieurs greffes peuvent
être utilisés :
* le tendon rotulien, intervention de Mac
Intosh au tendon rotulien et surtout de Kenneth
Jones : c'est l'intervention classique, la plus fréquemment
pratiquée. Dans l'opération de Kenneth Jones, le tiers du
tendon rotulien est prélevé avec une petite barrette osseuse
à chaque extrémité : il remplace le ligament croisé
antérieur dans l’échancrure, et les barrettes permettent sa
fixation solide. Cette intervention donne d'excellents résultats
sur la stabilité, mais a pour inconvénient la possibilité
de séquelles douloureuses au niveau du tendon rotulien ou de larotule qui peuvent persister longtemps. Les interventions suivantes n'ont
pas cet inconvénient.
* le fascia lata : le fascia lata est
une aponévrose, sorte de cloison fibreuse située à
la face externe de la cuisse. Une bandelette peut en être prélevée
pour remplacer le ligament croisé antérieur. Cette intervention
est connue sous le nom d'opération de Mac
Intosh au fascialata
: la bandelette passe à l'intérieur du genou où elle
remplace le ligament croisé antérieur, puis est tendue à
la face externe du fémur au tibia pour s'opposer à l'instabilité
en rotation. Les chirurgiens qui pratiquent cette intervention rapportent
de bons résultats. Elle a l'inconvénient d'entraîner
une longue cicatrice à la face externe de la cuisse et du genou.
* les tendons de la « patte d'oie » : l'intervention
utilise les tendons de deux muscles, le Droit Interne et le Demi Tendineux (DIDT)
qui longent la face interne du genou : ces muscles
sont accessoires, et le prélèvement de leurs tendons n’a pas
de conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur
du genou. Chaque tendon est suffisamment long pour être plié
en deux, permettant d’obtenir un nouveau ligament croisé, solide,
à quatre faisceaux. Cette opération a l'avantage de ne pas
laisser des douleurs résiduelles ultérieures sur le tendon
rotulien.
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L’utilisation au cours de ces interventions de l'arthroscopie permet de
limiter la taille des cicatrices et de traiter dans le même temps opératoire
d’éventuelles lésions méniscales.
A cette greffe tendineuse intra-articulaire peut être
associée une plastie extra articulaire de
Lemaire : ils s’agit du prélèvement d’une
bandelette de fascia lata qui est tendue obliquement du fémur
au tibia à la face externe du genou et qui a pour but de mieux
contrôler l’instabilité en rotation
entraînée par la rupture du LCA. Cette association est
surtout indiquée dans les instabilités anciennes et
importantes.
Il n'y a pas d'opposition entre chirurgie et traitement
fonctionnel. Ce dernier doit d'ailleurs être entrepris en phase
aiguë, puis complété par une stabilisation
chirurgicale si elle est indiquée.
En règle, un délai d'environ deux mois est
souhaitable avant l'intervention. Cela permet d’opérer un
genou qui a bien récupéré de l’accident initial,
et les suites opératoires en sont plus simples. L'intervention
peut être proposée de façon beaucoup plus
précoce chez des sujets sportifs, professionnels ou de
compétition, motivés et pressés, si
l'état du genou le permet.
De toute façon, devant une rupture fraîche du ligament croisé
antérieur, il n'y a pas d'urgence à opérer.
C'est le désir du patient de retrouver un genou stable le plus vite
possible pour reprendre le sport, qui fixe alors la date de l'intervention.
Le fait d’attendre avant de se faire opérer n’a pas de conséquences
fâcheuses, à condition bien sûr de ne pas reprendre d’activités
sportives autres que la natation, le vélo ou le footing
Les facteurs influençant le choix
thérapeutique
1 L’âge
Plus le sujet est jeune, plus grande est la
nécessité de reconstruire son ligament croisé
antérieur. Mais l’intervention reste possible quel que soit
l’âge si la motivation est là : on a l’âge de ses
genoux !
2 La motivation, le sport
pratiqué et le niveau de compétition
Un joueur de handball de 20 ans est plus chirurgical qu'un
randonneur cycliste de 50 ans.
Les sports avec pivot nécessitent un ligament
croisé antérieur intact ; avec un ligament rompu, il ne
faut pas les reprendre, même si au début les patients ne
ressentent pas d'instabilité fonctionnellement gênante.
Le risque serait alors la survenue de nouvelles entorses dont la
répétition risquerait d’entraîner d’autres
lésions ligamentaires, des ruptures méniscales voire
des lésions cartilagineuses pouvant conduire à
l’arthrose ultérieure.
3 Le degré de laxité
initiale est aussi un facteur important
L'examen clinique et les tests dynamiques permettent
d’apprécier cette laxité, variable d’un sujet à
l’autre. Nous utilisons systématiquement le lachman test
radiologique pour quantifier cette laxité. Bien que non
absolu, il existe un parallélisme entre la laxité
retrouvée à l’examen du genou et l’importance de
l’instabilité que risque de ressentir le blessé.
4 L'état des ménisques
L'existence d'une lésion méniscale, surtout si le ménisque peut être conservé (au besoin par une suture), constitue un argument en faveur d'une réparation du ligament croisé antérieur. La conservation des ménisques, que favorise la stabilisation du genou, est le meilleur moyen de prévenir le risque d'arthrose ultérieure.
5 La constitution du sujet
La tolérance d'une même rupture du LCA est
très différente d'un sujet à l'autre.
Chez un sujet musclé, raide et en léger varus, la
rupture du LCA peut être longtemps tolérée.
Chez la jeune fille laxe au génu valgum
récurvatum, la rupture du LCA risque d’entraîner une
instabilité rapidement gênante même lors de la vie
courante en dehors de tout exercice physique.
6 L’état du genou avant
l'accident
Les conséquences d’une rupture du LCA ne sont en effet
pas les mêmes si le genou blessé était indemne
jusqu’au jour de l’accident, ou s’il présentait
déjà une arthrose ou avait été
précédemment opéré, pour une
méniscectomie par exemple. L’indication d’une
éventuelle intervention doit tenir compte de cet
état.
Conclusion
Chez un sujet jeune, laxe, sportif et
motivé, la stabilisation chirurgicale du genou peut être
proposée de principe pour éviter des accidents
ultérieurs et une perte de temps préjudiciable à
une carrière sportive qui est courte. Mais l’intervention n’a
pas un caractère d’urgence et ses suites seront encore plus
simples (2) si elle est
effectuée sur un genou sec, mobile et qui a eu le temps de se
remuscler.
Lorsqu’on hésite sur l’indication chirurgicale, il peut être
préférable d’attendre un peu pour juger de l’évolution
avec le temps de la laxité et de l’instabilité. La décision
de l’opération sera ultérieurement prise en fonction de l’âge,
des activités sportives pratiquées, de la motivation et bien
sûr de la survenue éventuelle d’accidents d’instabilité
avec un genou qui « lâche » lors de pivots, dans la vie courante
ou à la reprise de certains sports. Il est possible, dans certains
cas de reprendre des activités sportives, le ski
en particulier, avec un ligament croisé rompu. L'avis d'un médecin
spécialiste est souhaitable, car se sont des décisions difficiles.
Il ne faut donc pas décider cette opération sans
arguments suffisants, mais à l’inverse il serait dommage de ne
pas bénéficier d’une intervention dont on connaît
la qualité des résultats et de laisser un genou
instable se détériorer.
Recommandations de la Haute Autorité de Santé
Les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) permettent de mieux préciser les indications d'une opération (reconstruction chirugicale)
