Vincent Chassaing ------- Jérôme Lemoine

chirurgiens orthopédistes

Le principe de cette intervention est de reconstruire le ligament à son emplacement anatomique exact, en utilisant des tendons prélevés sur l’opéré lui-même (autogreffe). Ce nouveau ligament est mis en place dans l’articulation par l’intermédiaire de deux petits tunnels osseux, au niveau du tibia et du fémur.

Tout le temps intra-articulaire de cette intervention est effectué sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d’éviter l’ouverture du genou et de limiter ainsi la taille des cicatrices.

Les tendons utilisés (greffe)

Le droit interne et le demi tendineux sont deux muscles identiques, qui avec un troisième, le couturier, constituent ce qu’on appelle « la patte d’oie ». Ils sont également appelés muscles ischio-jambiers. Ils sont situés à la partie interne de la cuisse. Leurs tendons, très longs, vont s’attacher à la face interne du tibia après avoir croisé le genou. Le schéma montre un de ces tendons avec son muscle. Il est possible de les prélever par une petite incision de quelques centimètre grâce à l’utilisation d’un instrument, le « stripper », qui les détache sur toute leur longueur. Une fois prélevés, ces deux tendons sont pliés en deux, ce qui permet d’obtenir un nouveau ligament ayant 4 faisceaux dont la résistance à la traction est alors supérieure à celle d’un LCA normal.

Prélèvement d'un des deux tendons

Le stripper

La greffe obtenue à 4 faisceaux

Quelles sont les conséquences du prélèvement des tendons du droit interne et du demi tendineux ?

Ces deux muscles ont un rôle de flexion de la jambe sur la cuisse, mais leur action est accessoire à côté de celle des autres muscles fléchisseurs. Aussi leur prélèvement n'a pas de conséquences fâcheuses, et en particulier n'entraîne pas à distance de diminution appréciable de la force de flexion, probablement pour plusieurs raisons :

- ce sont eux-mêmes deux muscles peu puissants,

- il est probable qu'après prélèvement de leur tendon ils se collent sur les muscles voisins qu'ils renforcent. Ils est également probable qu'il y ait une régénération cicatricielle de leur tendon, comme l'ont montré des études avec utilisation d'IRM de contrôle,

- enfin les autres muscles voisins, qui ont la même action, et qui sont plus puissants, les remplacent en se renforçant.

Dans les suites du prélèvement, on observe rarement des douleurs de cuisse, évoquant un claquage musculaire. Elles disparaissent en quelques mois.

Ce prélèvement des tendons du droit interne et du demi tendineux se fait en chirurgie depuis longtemps et n'a pas montré d'inconvénients à distance.

 

Les tunnels osseux

Les tunnels permettent de faire passer la greffe à l’intérieur de l’articulation, pour la placer à l'endroit où était situé l’ancien ligament croisé antérieur. Il y a donc un tunnel tibial et un tunnel fémoral. C’est dans ces tunnels que la greffe sera ensuite bloquée.

Un viseur permet la mise en place dans un premier temps d’une petite broche métallique intra-osseuse à l’emplacement du futur tunnel. Elle va servir de guide à un foret canulé qui, avec une perceuse, va creuser le tunnel tibial

Mise en place avec un guide d'une broche tibiale

Le forêt creuse le tunnel tibial

De la même façon du côté fémoral, le tunnel est creusé après avoir repéré son trajet grâce à un guide de visée.

Passage de la greffe

Le nouveau ligament, formé des quatre faisceaux tendineux tractés par un fil, passe dans le tunnel fémoral, traverse l’articulation à l’emplacement de l’ancien ligament croisé antérieur, et pénètre dans le tunnel tibial.

Aspect de la greffe tendineuse après son passage et sa mise en place dans l'articulation.

Fixation

La fixation de cette greffe se fait au niveau des tunnels. Il existe plusieurs moyens de fixation :

- vis d’interférence : c’est une vis qui est introduite entre la paroi du tunnel et la greffe qu’elle vient ainsi coincer. La vis peut être métallique (visible ensuite sur les radiographies) ou résorbable (et alors invisible). Du côté du tunnel fémoral, cette fixation peut se faire par « tunnel borgne », c’est à dire en introduisant directement la vis d’interférence par l’articulation. Elle peut également se faire « de dehors en dedans » grâce à une petite incision (2 à 3 cm) à la face externe de la cuisse.
- agrafes : elles viennent bloquer les tendons contre l’os à leur sortie des tunnels. Elles peuvent s'associer à une fixation par vis. Elles peuvent aussi servir à l'amarrage d'un fil de traction.
. le système « transfix » bloque les tendons avec un clou enfoncé dans le fémur et qui passe dans la boucle des tendons à l’intérieur du tunnel fémoral.

 

Exemple d'une reconstruction du ligament croisé antérieur

Rupture du LCA : le ligament à disparu, l'échancre est vide	Même image avec l'emplacement du ligament manquant	Contrôle du bon positionnement de la broche tibiale mise en place avec le guide	Nouveau ligament (DIDT) en place

Suites opératoires

L’immobilisation par attelle n’est pas systématique et dépend de chaque chirurgien. La reprise de la marche avec appui complet est habituellement possible dès le lendemain. L’utilisation de deux cannes est souhaitable par prudence pendant les trois premières semaines. La rééducation débute précocement dès les premiers jours ou au bout de 2 à 3 semaines. Le séjour dans un centre spécialisé de rééducation n’est pas obligatoire, mais peut être souhaitable dans certains cas.

La reprise d’activités physiques n’entraînant pas des mouvements de torsion au niveau du genou est possible assez rapidement : c’est en particulier le cas de la bicyclette et de la natation qui participent à la rééducation dès les premières semaines. Le footing peut être repris vers le 3ème, 4ème mois. En revanche les autres sports qui risquent de trop solliciter le nouveau ligament par les mouvements de torsion au niveau du genou qu’ils entraînent ne peuvent pas être repris avant le 6-8ème mois post-opératoire. La greffe subit en effet une évolution, avec fragilisation durant les premiers mois qui suivent son implantation, suivie d’une cicatrisation et parallèlement d’une récupération de sa solidité.

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De nombreux schémas ont été inspirés par le CD-ROM "The interactive Knee" de Primal Picture