Reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) avec les tendons du droit interne et du demi tendineux (DIDT) (7)

Date de dernière modification de la page : 14/02/2009

Vincent Chassaing Jérôme Lemoine François-Paul Ehkirch

chirurgiens orthopédistes

 

Tout le temps intra-articulaire de cette intervention est effectué sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d’éviter l’ouverture du genou et limite ainsi la taille des cicatrices.

 

 

 

Le droit interne et le demi tendineux sont deux muscles identiques, qui avec un troisième, le couturier, constituent ce qu’on appelle « la patte d’oie ». Ils sont également appelés muscles ischio-jambiers. Ils sont situés à la partie interne de la cuisse. Leurs tendons, très longs, vont s’attacher à la face interne du tibia après avoir croisé le genou. Le schéma montre un de ces tendons avec son muscle. Il est possible de les prélever par une petite incision de quelques centimètre grâce à l’utilisation d’un instrument, le « stripper », qui les détache sur toute leur longueur. Une fois prélevés, ces deux tendons sont pliés en deux, ce qui permet d’obtenir un nouveau ligament ayant 4 brins dont la résistance à la traction est alors supérieure à celle d’un LCA normal.

Prélèvement d'un des deux tendons

Le stripper

La greffe obtenue à 4 brins

Quelles sont les conséquences du prélèvement des tendons du droit interne et du demi tendineux ?

Ces deux muscles ont un rôle de flexion de la jambe sur la cuisse, mais leur action est accessoire à côté de celle des autres muscles fléchisseurs. Aussi leur prélèvement n'a pas de conséquences fâcheuses. Il peut cependant persister ultérieurement une diminution de la force musculaire en fin de flexion de la jambe sur la cuisse, avec difficulté ou impossibilité d'effectuer un "talon-fesse" actif. Dans les suites du prélèvement, on observe rarement des douleurs de cuisse, évoquant un claquage musculaire. Elles disparaissent en quelques mois.

 

La fixation de cette greffe se fait au niveau des tunnels. Il existe de nombreux moyens de fixation :

- vis d’interférence : c’est une vis qui est introduite entre la paroi du tunnel et la greffe qu’elle vient ainsi coincer. La vis peut être métallique (visible ensuite sur les radiographies) ou le plus souvent résorbable (et alors invisible). Sur ce shéma, la vis a été introduite dans un "tunnel borgne"		- agrafes : elles viennent bloquer les tendons contre l’os à leur sortie des tunnels. Elles peuvent s'associer à une fixation par vis. Elles peuvent aussi servir à l'amarrage d'un fil de traction.
. le système transfixiant (Rigidfix, Transfix)bloque les tendons avec un clou ou une broche enfoncée dans le fémur et fixe les tendons à l’intérieur du tunnel fémoral.		. le système endobouton permet l'amarrage des tendons dans le tunnel fémoral par un fil qui passe dans la boucle tendineuse et l'amarre sur un "bouton" laissé à l'extérieur de l'os sur lequel il s'appuie.	. L'amarrage des tendons peut aussi s'appuyer sur une vis, située à distance de l'extrémité des tendons (système TLS)

 

Cette reconstruction à "deux faisceaux" a pour objectif de se rapprocher davantage de l'anatomie normale du LCA. Ce ligament est en effet constitué en fait de deux faisceaux, intimement liés lors de la flexion du genou : - un faisceau antéro-médial (AM) qui contrôle la translation antérieure du tibia sur le fémur, tendu en extension et en flexion - un faisceau postéro-latéral (PL) qui contrôle la rotation, et en particulier le ressaut en rotation interne, qui se détend lors de la flexion du genou.

Lors du forage des tunnels, ceux-ci sont réalisés distinctement, 2 tunnels dans le tibia et 2 dans le fémur

Les transplants (DI pour le faisceau PL et DT pour le faisceau AM) sont ensuite passés en 2 temps puis fixés au fémur et au tibia

Les indications de cette technique à deux faisceaux dépendent de la nature de la rupture du LCA, de l'importance de l'instabilité et des habitudes du chirurgien. Elle n'a cependant pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la technique classique "mono-faisceau".

 

 

 

Les suites de l'opération varient suivant les habitudes de chaque chirurgien, en ce qui concerne en particulier une éventuelle immobilisation par une attelle, les délais de reprise de la marche avec appui, l'utilisation ou non de cannes béquilles, la date de début de la rééducation. Le séjour dans un centre spécialisé de rééducation n’est pas obligatoire, mais peut être souhaitable dans certains cas, en particulier chez des sportifs professionnels.

La reprise d’activités physiques n’entraînant pas des mouvements de torsion au niveau du genou est possible assez rapidement : c’est en particulier le cas de la bicyclette et de la natation qui participent à la rééducation dès les premières semaines. Le footing peut être repris vers le 3ème, 4ème mois. En revanche les autres sports qui risquent de trop solliciter le nouveau ligament par les mouvements de torsion au niveau du genou qu’ils entraînent ne peuvent pas être repris avant le 6-8ème mois post-opératoire. La greffe subit en effet une évolution, avec fragilisation durant les premiers mois qui suivent son implantation, suivie d’une cicatrisation et parallèlement d’une récupération de sa solidité.

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De nombreux schémas ont été inspirés par le CD-ROM "The interactive Knee" de Primal Picture