Gối và bác sĩ đa khoa

Mục đích của trang này là cung cấp các  thông tin về bệnh học cũng như tiến bộ của phẫu thuật gối gần đây một cách rõ ràng, giúp cho các bác sĩ đa khoa dễ dàng thực hành hàng ngày.

Vincent Chassaing Phẫu thuật viên chỉnh hình

 

Các bệnh về khớp gối là vấn đề thường gặp hàng đầu của  các bác sĩ đa khoa. Vai trò của họ là phải tìm ra chẩn đoán để có hướng điều trị, hay phải chuyển tới các bác sĩ chuyên khoa.

Trong ngành y, việc chẩn đoán là quan trọng nhất. Trước hết cần phải hỏi bệnh, khám khám lâm sàng và sau đó chỉ định cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán. Việc tìm kiếm chẩn đoán như sợi chỉ xuyên suốt cả quá trình khám bệnh. Cần phải ngay lập tức đưa ra các giả thiết về bệnh, và theo mỗi một giải thuyết đó là các câu hỏi được đặt ra, đồng thời phải khám ngay trên bệnh nhân. Định hướng cho khám bệnh cũng thay đổi không nên giống nhau, ví dụ như khi đến khám là thanh niên vừa bị chấn thương sau đá bóng  phải có cách khám và hỏi khác với cụ già đến khám vì đau gối nhiều năm.

 

_Hỏi bệnh

 -Trong khi đặt các câu hỏi , cần phải bắt đầu điều tra từ gối bị thương tổn, nhưng cũng cần phải hỏi cả bệnh lý của gối kia: ghi nhận các bệnh lý của bên đối diện, thực tế là đôi khi đem lại rất nhiều hiệu quả cho định hướng chẩn đoán.

- Sau khi hỏi về tuổi, hoạt động thể lực, khả năng chơi thể thao, phải hỏi tại sao, những khó chịu nào khiến người bệnh phải đi khám. Có bốn lý do:

ĐAU  - KHÔNG VỮNG - GỐI SƯNG  -  KẸT KHỚP,

với từng triệu chứng đó cần phải hỏi các thông tin sau:

Ngày khởi đầu

Chú ý tới chấn thương ban đầu do thể thao hay nguyên nhân khác.

Sau chấn thương phải nằm ngay, cấp tính, tiến triển nhanh hay chậm

Các yếu tố khởi động, khi đi, khi lên cầu thang, đau về đêm,...

Tiến triển theo mùa,

Tình trạng hiện tại, có nặng nề với bệnh nhân không,...

  Đau

Đây là triệu chứng hay gặp nhất , cũng chính là lý do vào viện. Khu trú điểm đau rất quan trọng, có thể định hướng chút ít cho chẩn đoán: đau phía trước thường   vòng phía sau gặp trong đau có nguồn gốc từ bánh chè. Đau  bên trong hay bên ngoài phải nghĩ tới thương tổn sụn chêm, hay thoái hoá khớp.

       Không vững

Nó thực sự không vững sau những chấn thương gây không vững, hay  chỉ là cảm giác không vững của bệnh nhân.Mặc dầu có khác biệt, nhưng vẫn có thể phát hiện được dấu hiệu kín đáo này đặc biệt khi xuống cầu thang. Không vững có thể nghĩ tới nguyên nhân dây chằng, nếu chỉ là cảm giác không vững kín đáo thường do nguyên nhân của cơ hay ở  bánh chè.

        Tràn dịch gối

Tràn dịch gối là một triệu chứng của bệnh nhân nhưng đồng thời lại là nguyên nhân gây nên đau .  Những bệnh liên quan tới bao hoạt dịch thì gây nên tràn dịch gối. Nó biểu hiện một tình trạng viêm của gối, mà cần phải tìm nguyên nhân này.

      Kẹt khớp

Ít gặp, nếu là kẹt khớp thực thụ thì nguyên nhân chỉ có ở trong khớp: do sụn chêm rách kẹt trong khớp, dị vật tự do trong khớp....khi đó không thể duỗi khớp, nhưng gấp lại có thể được. Cần phải dựa vào mô tả chi tiết của bệnh nhân để tìm và phân biệt với kẹt khớp giả: bệnh nhân không duỗi cũng không co được gối, hay nó chỉ kẹt ở tư thế duỗi hoàn toàn. Dấu hiệu kẹt khớp giả thấy nhiều do nguyên nhân bánh chè hơn là sụn chêm.

Thăm  khám

Thăm khám gối  có thể phát hiện được các dấu hiệu nhỏ, với điều kiện là nghĩ tới nó. Tức là đầu tiên phải giả định, sau đó hỏi bệnh để định hướng chẩn đoán , sau rồi mới khám để tìm các dấu hiệu đó có hay không. Không có một bảng liệt kê thật đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý gối, mà cần phải tìm các triệu chứng có tính khác biệt, co tính chất đặc trưng cho từng bệnh. Như trong tổn thương sụn chêm cần phải tìm điểm đau ở trên đường khớp, trong tổn thương dây chằng chéo trước cần tìm dấu hiệu Lachman.

Khi khám bệnh nhân cần phải cởi giầy và quần dài để khám và so sánh hai bên. Nằm trên bàn thoải mái, nằm ngửa. Thả lỏng người hoàn toàn gót chân chạm mặt giường, bàn chân đổ tự do.

    Quan sát

Lời khuyên: Khi bệnh nhân bắt đầu lên bàn , cầm hai gót chân của bệnh nhân vào lòng bàn tay, nâng lên nhẹ nhàng, và nhìn hai gối, so sánh. Bạn có thể thấy được nhiều thứ:

Trục của chi dưới, xem có lệch trục không, vẹo trong , vẹo ngoài, so với bên đối diện.

Duỗi gối: có duỗi hết không, có giống như gối lành không và hai gối có như nhau hoàn toàn không , hay một bên gối gấp bên kia lại duỗi cong ra trước.

Có sưng gối không đó là dấu hiệu của tràn dịch, nghi ngờ cần khám bằng tay để khẳng định thêm bằng dấu hiệu chạm bánh chè

Có teo cơ tứ đầu không, đặc biệt là có rộng trong, nó chứng tỏ rối loạn về chức năng của bánh chè.

       Sờ

Cho phép đánh giá vận động - đau - vững

Vận động  Cần phải ghi lại gấp duỗi hoàn toàn được chính xác là bao nhiêu độ, chỉ số bình thường là 0° - 140°. Đồng thời phải khám cả vận động của khớp háng phía trên, vì có thể đau khớp gối có nguyên nhân từ thoái hóa khớp háng, chính là cái bẫy trong chẩn đoán chẩn đoán.

Đau Tìm kiếm điểm đau bằng cách khám là rất quan trọng. Nó thường được định hướng là nhờ sự gợi ý của bệnh nhân với các dấu hiệu đau khi vào viện.

Cần phải tập trung vào chỗ bệnh nhân chỉ và khám vào vùng đó.

Tìm kiếm điểm đau nằm ở trên đường khớp: bên trong và bên ngoài một cách có hệ thống. Để gối bệnh nhân gấp khi khám đường khớp, bắt đầu từ  phía trước, tìm vào chỗ nào dễ tìm thấy đường khớp nhất ở giữa lồi cầu và mâm chày, rồi lần theo đường khớp từ trước ra sau.

Phía trên của đường khớp là mặt bên của lồi cầu, nơi bám của dây chằng bên. Phía dưới, mặt trong của xương chày là chỗ bám các cơ chân ngỗng

Sờ xương bánh chè, khi gối duỗi hoàn toàn, có thể thấy đau khi khám, đặc biệt là sờ vào mặt trong của nó, ngón tay cần cong lại móc và nâng bờ trong bánh chè lên khi khám.

Vững

Vững xương bánh chè: Cần khám bánh chè ở bờ trong và bờ ngoài , nó có thể đánh giá độ vững hai cánh bên, bánh chè có thể ít nhiều di chuyển sang hai bên. Đẩy bánh chè ra phía ngoài có khi lại tạo nên một trật bánh chè. Dấu hiệu này gọi là Smilie rất đặc hiệu cho bánh chè không vững.

Không vững gối: Đây là khám cơ bản của gối. Nó biểu hiện cho các dây chằng bên và dây chằng chéo. Tuy ít dấu hiệu nhưng lại rất cần thiết, bao giờ cũng phải làm và so sánh hai bên.

Dây chằng bên: Gối được giữ trong tay nắm ở  khoeo chân với tư thế gấp nhẹ (để giảm hết tác dụng của bao khớp phía sau) một tay ôm lấy gót chân, đẩy về hai phía vào trong và ra ngoài để tìm dấu hiệu lỏng khớp bên ngoài hay bên trong. Nếu vận động được sang bên ngoài có nghĩa là tổn thương dây chằng bên trong và ngược lại.

Dây chằng chéo: Mỗi dây chằng một dấu hiệu

· Dây chằng chéo trước Dấu hiệu Lachman là đủ để chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước. Là dấu hiệu ngăn kéo trước của xương chày so với xương đùi, khi khám, gối gấp nhẹ 20- 30 độ. Một tay để dưới gối giữ chắc lấy đùi nâng lên một chút để gấp gối, tay kia ôm lấy cẳng chân và đẩy nó chuyển động trước, ra sau. Xác nhận biên độ di lệch ra trước của xương chày so với xương đùi. Động tác này được làm với bên đối diện, khi làm phải chú ý chân ở tư thế thả lỏng, gót chân phải ở trên mặt giường, bàn chân đổ tự do.

· Dây chằng chéo sau: Tìm kiếm dấu hiệu ngăn kéo sau, khi gối gấp 90 độ, nó đủ để cho phép chẩn đoán tổn thương dây chằng này. Chẩn doán thường khó khăn vì thương tổn ít gặp sau chấn thương thể thao, nhưng hay gặp trong chấn thương do tai nạn giao thông, đặc biệt là ô tô.

Thăm khám cận lâm sàng

Ngoài chụp phim thông thường thì còn có nhiều các xét nghiệm khác đặc biệt trong thấp khớp, phân tích dịch khớp, máu, miễn dịch,....ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Chụp cắt lớp (scanner), Chụp cộng hưởng từ (IRM), .... Việc lựa chọn xét nghiệm tuỳ theo từng trường hợp mà cho quyết định cụ thể.

    Chụp phim

Chụp phim điện quang thường một trong xét nghiệm đầu tay, quan trọng và cần thiết. Ngay cả khi đã có phim cộng hưởng từ IRM, vẫn  không được quên xét nghiệm này.

Bao giờ cũng chụp ba phim:

Phim chụp thẳng gối ở tư thế duỗi, và tư thế đứng để đánh giá trục Phim chụp thẳng với tư thế chùng chân có nghĩa là gấp gối khoảng 20 độ khi chụp. Tư thế này là cơ bản cần phải làm có hệ thống: nó cho phép phát hiện thoái hoá khớp, chỉ ra hẹp khe khớp đùi - chầy, mà thường không nhìn rõ trên phim chụp ở tư thế duỗi cũng như là ở tư thế đứng.(hình bên)

Phim chụp nghiêng: cho ta đánh giá tình trạng phía sau lồi cầu xương đùi

Phim chụp xương đùi - bánh chè  Ở tư thế gối gấp 30 độ, tia X đi tiếp tuyến với gối,  cho phép đánh giá tình trạng của khớp bánh chè - rãnh lồi cầu của xương đùi.

    Chụp cắt lớp

Chỉ định chụp cắt lớp chỉ trong những trường hợp đặc biệt, thông thường đánh giá trước  mổ nhưng với mục đích rõ ràng: xem thêm về xương, bắt buộc phải đo chỉ số gì đó về giải phẫu để đục sửa lại chính xác bằng kỹ thuật mổ.

Chụp cắt lớp có thuốc cản quang  cho nhìn rất rõ sụn khớp, đặc biệt với bánh chè.

    Chụp gối có thuốc cản quang

Chụp điện quang thường nhưng có bơm thêm thuốc cản quang vào trong khớp: đây là phương pháp có từ lâu đời, nó cho phép phát hiện các thương tổn về sụn chêm. Ngày nay, nó bị IRM lấn mất vai trò, nhưng nó vẫn còn là một biện pháp tốt để chẩn đoán trong một vài trường hợp: không chụp được IRM do những vật kim loại trong người hay ở gối (chống chỉ định chụp IRM - xem thêm cộng hưởng từ), có giá trị trong trường hợp thương tổn sụn chêm đã bị lấy bỏ.

Hình ảnh thương tổn sụn chêm trong chụp gối có thuốc cản quang.

 

    IRM

Giá trị của IRM (cộng hưởng từ) cho thấy các hình ảnh về cấu trúc của gối: Xương, cho phép phát hiện các bệnh về xương, mà không nhìn thấy trên phim thường. Hình ảnh dây chằng bị đứt Sụn chêm Gân: đặc biệt gân bánh chè  khi bị viêm Bao hoạt dịch Cuối cùng là phần mềm xung quanh khớp
	Hình ảnh quai sụn chêm ( 1: phần ngoại vi, 2 phần sụn chêm trật vào trong rãnh khe liên lồi cầu)
	Hình ảnh gân bánh chè khi viêm

 

Kết luận

Giữ bệnh nhân lại để làm tất cả xét nghiệm cũng có thể không cần thiết, khi bệnh nhân mong muốn được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Mức độ đau trầm trọng, hạn chế nhiều tới sinh hoạt không, có cản trở làm việc và chơi thể thao không, tiến tiển kéo dài bao lâu,... đặc biệt là sự lo lắng của bệnh nhân về tình trạng gối,...Lựa chọn điều trị hay còn lưỡng lự chẩn đoán....

Ngoài những gối bị chấn thương phải mổ trong cấp cứu. Còn lại đau, hạn chế vận động,...sẽ từ từ hướng dẫn bệnh nhân và quyết định phương pháp điều trị. Cần hết sức tránh phẫu thuật để điều trị dự phòng.

Ví dụ như bạn đã tìm ra chẩn đoán tổn thương sụn chêm, khi bạn hẹn bệnh nhân, họ lại hơi khó chịu, vì phẫu thuật lại phải chờ: cho dù sự chờ đợi này không làm cho bệnh nặng thêm, trong trường hợp xuất hiện kẹt khớp ( mặc dầu rất hiếm như vậy) , cần phải cắt bỏ sụn chêm bằng nội soi. Ví dụ khác, nếu đã chẩn đoán là thoái hoá khớp, ngày nay rất nhiều tiến bộ về thay khớp gối, nó đã tốt ngang tầm với khớp háng nhưng chỉ định mổ vẫn tuỳ thuộc vào bệnh nhân, tất nhiên là trong khi trục của chi còn chưa tới mức gây nên các khó khăn trong mổ.

Đau bánh chè

Đau bánh chè rất thường gặp , đã có hẳn một chương về bánh chè. Về từ ngữ thì  hội chứng đùi -bánh chè (syndrome fémoro-patellaire) và hội chứng bánh chè (syndrome rotulien) là một. Triệu chứng biểu hiện ở người trẻ tuổi, đặc biệt là trẻ gái đang lớn. Triệu chứng được viết trong trang  bánh chè.

Một vài yếu tố quan trọng:

Thường xảy ra với trẻ có tình trạng tâm lý không thuận lợi: lo lắng, phản ứng lại gia đình,...

Đau thường xẩy ra hai bên

Khám lâm sàng và điện quang bình thường

 " Tôi thực sự đau,  tôi còn trẻ quá, cái gì sẽ xảy đến với tôi sau này" đó thường là nỗi lo lắng của nhiều bệnh nhân. Cần phải khẳng định hoàn toàn với bệnh nhân  : mặc dầu có thể còn đau, nhưng có thể chịu được, nó sẽ không có bất cứ một biến chứng nào sau này cả, đặc biệt là nguy cơ thoái hóa khớp.

Không có chỉ định điều trị ngoại khoa.

Cũng không có chỉ định điều trị nội khoa, giảm đau, chống viêm...

Điều trị chính bằng luyện sức mạnh cho các cơ của bánh chè. Điều đó không chỉ luyện tập cho cơ tứ đầu, cơ rộng trong mà còn phải lấy lại khả năng chơi thể thao. Không bao giờ để bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn, điều đó chỉ làm nặng thêm. Tìm môn thể thao cho phù hợp, hướng dẫn khi nào bắt đầu đau thì phải nghỉ. Cũng như vậy, trong  luyện tập phục hồi chức năng  không được đau.

Chúng tôi đưa cho các bạn những kiến thức của các bệnh chuyên khoa thông thường, hoặc các bạn gửi bệnh nhân đến chỗ chúng tôi để chẩn đoán, hoặc là bệnh nhân được các bạn chẩn đoán rồi để chúng tôi điều trị. Trong những trường hợp khó, không cần các bạn phải cố tìm ra chẩn đoán, khi đó cần phải có hợp tác của bác sĩ thấp khớp, bác sĩ nội khoa, bác sĩ thể thao, phẫu thuật viên chỉnh hình.  Vì sao lại không yêu cầu hội chẩn trong những trường hợp như vậy? Vì đó chính là sức mạnh chung của "gia đình " khớp gối.

Quay lại mục lục

Quay lại trang giới thiệu