Vincent Chassaing ------- Jérôme Lemoine

Phẫu thuật viên chỉnh hình

Nguyên tắc chính của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo bằng cách sử dụng gân ghép được lấy ở trên cùng bệnh nhân (ghép tự thân) và đặt lại chính xác vào vị trí giải phẫu của dây chằng bị hỏng. Dây chằng mới nằm ở trong khớp, giữa hai đường hầm được tạo nên ở trong  xương chầy và xương đùi.

Tất cả các thì trong khớp được thực hiện dưới sự dám sát của nội soi, nó cho phép tránh mở gối và cũng làm sẹo mổ nhỏ lại.

Gân ghép (greffe)

Cơ thẳng trong (cơ thon) và cơ bán gân là hai cơ gần như nhau, nó cùng với cơ thứ 3 là cơ may tạo nên một nhóm cơ gọi là "cơ chân ngỗng"  « la patte d’oie». Nó còn có tên gọi khác là nhóm cơ chậu chày. Chúng nằm ở phía trong của đùi. Gân của các các cơ này rất dài, chạy  bám từ mặt trong của xương chày sau đó bắt chéo gối chạy lên phía trên. Hình vẽ bên mô tả gân và bụng cơ của chúng. Gân có thể được lấy ra bằng một đường rạch nhỏ, và sử dụng một dụng cụ là « stripper », để tách cơ  dọc theo suốt chiều dài của nó. Ở mỗi gân sau khi lấy thì gập lại làm hai, như thế dây chằng mới sẽ bao gồm 4 bó chắc chắn, dai hơn cả dây chằng chéo trước (LCA) bình thường

Mảnh gân lấy ra từ hai cơ

Cái stripper

Mảnh ghép  gồm bốn bó

Những hậu quả của việc lấy mảnh ghép gân cơ thẳng trong và gân cơ bán mạc là gì ?

Hai cơ này có vai trò gấp cẳng chân vào đùi, nhưng hoạt động của nó chỉ phụ trợ thêm cho những cơ gấp khác.  Như thế việc lấy bỏ nó không để lại hậu quả nghiêm trọng,  và đặc biệt nó không  đưa tới giảm biên độ gấp , vì có nhiều lý do  :

• Chúng đều là những cơ yếu.

• Sau khi lấy bỏ phần gân chúng bị dính vào các cơ xung quanh và tăng sức mạnh cho các cơ này. Chúng cũng có khả năng tái sinh lại gân nhờ quá trình liền sẹo trên gân đã bị lấy đi, có thể thấy điều đó thông qua phim chụp IRM kiểm tra.

• Cuối cùng, các cơ bên cạnh, nó cùng chung động tác, nó lại rất khoẻ nên đủ để thay thế cho các cơ bị lấy đảm bảo được lực kéo.

Tuy nhiên, người ta  thấy có trường hợp đau ở đùi (rất hiếm) và bị lõm mặt sau đùi do lấy gân . Các dấu hiệu đó sẽ mất sau một vài tháng.

Việc lấy gân cơ bán gân và gân cơ thẳng trong, trong phẫu thuật được làm từ lâu, theo dõi  lâu dài đã  không cho thấy bất cứ một bất lợi nào .

 

Đường hầm xương

Đường hầm cho phép mảnh gân ghép chui vào trong khớp, để đặt vào đúng vị trí mà dây chằng chéo trước nằm. Như thế sẽ có đường hầm xương chày và đường hầm xương đùi. Chính trong đường hầm này mảnh ghép được cố định lại.

Khung ngắm cho phép găm kim định hướng trước vào trong khớp, định hướng cho đường hầm tương lai. Sau đó dùng khoan với mũi khoan chuyên dụng (đường hầm nằm trong trục của mũi khoan), theo kim dẫn đường để khoan tạo đường hầm xương chày

Đặt khung ngắm và găm kim định hướng

Khoang đường hầm xương chầy

Cũng theo cách đó ta khoan lỗ làm thành đường hầm ở xương đùi, với sự giúp đỡ của  khung ngắm

Kéo mảnh ghép qua

Dây chằng mới được tạo nên bởi 4 bó của gân sẽ được kéo bằng sợi chỉ chui qua đường hầm xương chày, qua khớp và nằm ở vị trí  thay thế cho dây chằng chéo trước  cũ, rồi chui vào trong đường hầm xương đùi .

Mảnh gân ghép sau khi  đặt vào trong khớp

Cố định

Cố định mảnh ghép trong đường hầm, có nhiều cách khác nhau:

- Vis chen vào giữa : Vis này sẽ bắt vào giữa thành xương của đường hầm và mảnh ghép để chẹn mảnh ghép không cho tụt ra ngoài. Vis có thể bằng kim loại (nhìn thấy trên phim điện quang) hay tự tiêu (không nhìn thấy trên phim chụp) .  Trong đường hầm "chột", thì cố định vis từ trong khớp đi ra ngoài. Khi đường hầm thông hai đầu thì có thể bắt vis từ ngoài vào trong nhờ đường rạch khoảng 2-3 cm mặt ngoài của đùi.
- Cặp (agrafes) : Có thể cố định bằng cách găm agrafe ép gân ghép vào thành xương ở phía ngoài đường hầm. Cũng có thể phối hợp với các cố định khác như vis, hoặc buộc sợi chỉ đã dùng để kéo gân ghép  vào với agrafe được đóng qua miệng đường hầm giống như "ngồi yên ngựa" ( hình vẽ bên)
Hệ thống cố định treo « transfix » nó cố định gân ghép bằng một đinh cứng xuyên qua gân ghép, và  treo chúng trong đường hầm.

 

Ví dụ về tái tạo dây chằng chéo trước

Đứt  LCA : Dây chằng biến mất , khoang liên lồi cầu trống rỗng	Cũng hình ảnh bên, có thêm hình dây chằng sẽ thay thế	Kiểm tra vị trí chuẩn của đường hầm nhờ găm kim vào trước định hướng	Dây chằng mới được thay thế

Sau phẫu thuật

Bất động bằng nẹp không phải là bắt buộc và tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên. Tập đứng và đi lại nhờ nạng ngay ngày hôm sau. Phải dùng hai nạng cho tới tuần thứ 3 . Luyện tập sớm bắt đầu vào đầu tuần thứ hai cho tới tuần thứ 3.  Luyện tập không bắt buộc phải thực hiện trong các trung tâm luyện tập chuyên biệt, trừ những trường hợp đặc biệt mà họ mong muốn.

Các hoạt động thể lực mà không làm xoắn gối , có thể thực hiện sớm hơn như đi xe đạp, bơi,... được tập  lại ngay  sau tuần đầu tiên. Đá bóng phải sau 3 tới 4 tháng. Những môn thể thao đòi hỏi phải có dây chằng tốt thì chỉ được áp dụng sau 6 tới 8 tháng. Thực tế là , dây chằng ghép theo tiến triển thông thường thì nó yếu trong tháng đầu, sau đó thì liền sẹo tốt dây chằng trở nên rất chắc chắn.

 

Quay lại mục lục

_______________________________________________________

 

 

Các hình ảnh được trích trong  CD-ROM "The interactive Knee" de Primal Picture