| Viêm gân khớp gối |
Dr. Jacques PARIER
Một chút về thuật ngữ.
Có nhiều bệnh khác nhau về gân khớp gối, nên có nhiều thuật ngữ khác nhau. Có thể bệnh chỉ ở bên ngoài của gân th́ gọi là viêm bao hoạt dịch gân. Cũng có thể bệnh nằm trong gân, ở tại vị trí bám của gân và xương , hoặc viêm cả thân của gân th́ gọi là viêm gân. C̣n thuật ngữ bệnh lư gân bao gồm tất cả các bệnh về gân.
Về giải phẫu là phần trung gian nằm ở giữa cơ và xương. Nó chia làm các phần khác nhau:
Thân gân
Chỗ tiếp nối gân cơ
Chỗ tiếp nối xương gân
Gân là một tổ chức giàu nước, nước chiếm khoảng 50 à 70% trọng lượng. Được cấu tạo bởi các sợi collagene nhóm 1 (chiếm 75 % trọng lượng khô) , 2% là elastine (sợi chun) và các chất đệm khác, trong đó có Glycoaminoglycanes, các tế bào sợi. Gân không chỉ đơn giản là phương tiện trung gian truyền lực từ cơ xuống khớp. Do đặc tính dẻo và đàn hồi, nó tăng độ bền khi kéo dăn và bảo tồn năng lượng lúc chuyển động.
Một gân có thể không bị tổn thương khi kéo dài 5 % chiều dài của nó. Lớn hơn độ dài này các thương tổn không hồi phục xuất hiện, nếu trên 8% th́ gân sẽ đứt.
Để tách biệt gân riêng ra cho dễ trượt, th́ cấu trúc của gân c̣n có một bao hoạt dịch gân. Nó giống như hệ thống trượt, bao bọc gân, ở tại những vùng gân phải trượt mài nhiều lên xương th́ nó dầy lên tạo thành túi hoạt dịch. Thể tích của gân hoàn thiện cho tới tuổi trưởng thành. Sau đó, gân không phát triển thêm nữa. Chính thế, khi càng già, chất lượng đàn hồi, và độ bền của gân càng giảm đi.
1/
Bệnh lư gân do kéo căng
Đây là bệnh rất thường thấy ở gối.
Nó xuất hiện sau các vận động đột ngột, quá sức, hay một hoạt động mạnh tái diễn nhiều lần: dừng lại đột ngôt, nhảy, ... bệnh tạo nên thường do:
Hoạt động thể thao có thời gian quá dài
Hoạt động thể thao có cường độ quá lớn
2/ Bệnh lư của gân do trượt và do nén ép.
Trượt hay c̣n gọi là "lau kính" là động tác mài trên bề mặt tổ chức khác lặp lại nhiều lần, gây nên các bệnh bên ngoài gân (viêm bao hoạt dịch gân) hay có thể xảy ra ở hệ thống trượt (viêm túi hoạt dịch) . Trường hợp điển h́nh hội chứng này xảy ra ở cân căng đùi.
3/ Bệnh lư của gân do chấn thương trực tiếp
Nó rất hiếm gặp, thường thấy trong những chấn thương thể thao. Sau những xoắn vặn gân.Thương tổn bao gồm:
Thương tổn ngoài gân, trong gân, ở thân gân và đầu gân.
Bệnh lư của gân cũng thường xuyên biểu hiện bằng t́nh trạng một vài thớ gân bị đứt. Sau các thương tổn này là quá tŕnh liền sẹo. Trong 3 ngày đầu, những tế bào bạch cầu đa nhân và đại thực bào dọn dẹp tổ chức thương tổn. Đồng thời các mạch máu tân tạo được h́nh thành, gây nên phản ứng viêm. Từ ngày thứ 4 trở đi, thấy xuất hiện thêm các sợi xơ non, tập trung này càng nhiều cho tới tuần thứ 3 th́ h́nh thành nên các tổ chức hạt. Cho tới cuối tháng đầu tiên h́nh thành nên sẹo của gân . Trưởng thành và biệt hoá hoàn toàn thành gân vào tháng thứ 3 . Quá tŕnh khỏi th́ gân không thể như ban đầu, chỉ đạt 30% so với gân chưa tổn thương. Phải cần tới một năm để có thể lấy lại chức năng hoàn toàn. Tuy nhiên vẫn hạn chế 20 đến 30 % chiều dài. Đôi khi sẹo không có chất lượng thật tốt, gân bị kéo dài bên trong chứa các ổ hoại tử, nốt vôi hoá, nang nước nhỏ, nốt sẹo xơ ,...
Tuổi càng cao quá tŕnh liền sẹo càng không được tốt. Hiện tượng thường xảy ra rất rơ ở người sau 60 tuổi.
Đă từ lâu người ta biết rằng để gân nghỉ ngơi hoàn toàn không phải là việc làm tốt. Việc vận động với mức độ vừa phải có kiểm tra đem lại chất lượng tốt cho việc sửa chữa của gân. Ngược lại nếu tập luyện một cách quá sớm trên gân vẫn c̣n yếu th́ lại gây nên các tác hại tiêu cực.
Gân bánh chè dầy lên nhờ các thớ xơ, rất chắc, từ điểm dưới bánh chè căng chéo xuống dưới và ra ngoài, tới lồi củ trước của xương chày. Độ dày của nó khoảng 7 cm, nó có dạng h́nh tam giác, đo được 3 cm ở phía trên và 2,5 cm ở phía dưới.
Gân bánh chè thường bị viêm ở tại điểm bám vào xương bánh chè. Hay gặp trong các môn thể thao cần phải dùng sức đẩy, chạy, nhảy cao, như: bóng rổ, bóng chuyền, bóng ném, đá bóng, chơi trượt tuyết.
Khu trú ở cực bánh chè là hay gặp nhất, sau đó ở thân và cuối cùng mới là điểm bám ở lồi củ trước xương chày. Khởi bệnh thường tiến triển từ từ, trong một vài trường hợp nó biểu hiện rất rầm rộ. Khi bệnh nặng lên th́ thấy đau trong lúc ngồi, lúc lái ô tô, lúc vận động: lên cầu thang, xuống bậc dốc,... Sau khi khởi động làm nóng lên thật tốt th́ đau mất đi hoàn toàn, nó chỉ trở lại khi ngừng chơi thể thao hay chơi quá lâu. Trong trường hợp nhẹ, đau chỉ t́m thấy khi vận động mạnh.
Khám lâm sàng, cần phải xem hai bên và so sánh. Sờ thấy điểm đau ở xương bánh chè, nó tương đối dễ thấy, ấn vào phía dưới của bánh chè đẩy nó lên th́ rơ hơn. Khi khám gối để ở tư thế duỗi. Khi khám t́m ra chính xác điểm đau. Ở đỉnh gân, thân gân hay chỗ bám vào xương bánh chè.
Trong khi khám c̣n phát hiện gân bánh chè dầy hơn, có lớp vỏ hoặc sờ thấy các u cục nhỏ ,...
Các thử nghiệm lâm sàng :
Làm căng gân trong các tư thế khác nhau. Căng khi co cơ tứ đầu, bảo bệnh nhân tự co cơ rồi ấn tay vào cẳng chân của bệnh nhân đè gối gấp xuống khi đó bệnh nhân sẽ đau. Thử nghiệm này tương đối chính xác.
Cận lâm sàng: dùng máy có chất lượng tốt, chụp ở 3 tư thế: Phim nghiêng cho giá trị nhất, cho phép nh́n thấy chiều cao của bánh chè, độ dầy của gân, h́nh ảnh đầy đủ của thương tổn là phải có cản quang calci, nh́n thấy mảnh xương nhỏ là di chứng của mảnh sụn phát triển bong ra. Nh́n thấy bánh chè cao hơn nhiều so với cả mặt mâm chày, như thế biết biến dạng bánh chè thấp cao, thấy được cả biến dạng của rănh liên lồi cầu.
Siêu âm là các khám tốt , cho phép nh́n thấy các u nhỏ, độ dầy và túi hoạt dịch.
IRM đánh giá tốt, ngoài tác dụng nh́n các thành phần c̣n giúp ta thấy được cấu trúc bên trong.
Gân này là sự hội tụ của 4 gân cơ ở mặt trước đùi nằm ở 3 b́nh diện khác nhau. Gân viêm gặp trong các vận động viên thể thao có hoạt động thể lực mạnh, bị đẩy mạnh, chèn gấp đột ngột: nhảy xà, đấu vật, bóng chuyền, bóng rổ, trượt patin,...Thương tổn thường nằm ở nông của gân cơ thẳng đùi, gân cơ rộng ngoài và cơ rộng trong.
Yếu tố khởi động bệnh bao giờ cũng là dừng lại đột ngột, tiếp đất của nhẩy cao, gây kéo dăn gân cơ tứ đầu.
Đau xuất hiện từ từ tăng dần. Khởi đầu là đau mạnh thường thấy ở những người khoẻ mạnh, hay sau chấn thương mạnh.
Giống như trong gân bánh chè, cường độ có thể khác nhau
Thăm khám lâm sàng t́m thấy có dấu hiệu đau khi cơ co kéo mạnh. Đau cũng c̣n xuất hiện khi co cơ tĩnh , hay đứng bằng 1 chân.
Sờ t́m thấy một điểm đau rơ ràng, có thể đẩy xương bánh chè di động cũng t́m thấy đau rơ hơn. Điểm đau thường ở nông ở giữa, hơi cao hơn bờ dưới của bánh chè một chút. Nó có thể ở cả các bó xơ quây quanh bánh chè. Ở bên ngoài, cũng đau ở phía trên của cực dưới bánh chè. Rất hiếm sờ thấy chỗ lơm do đứt một phần gân bánh chè.
Cận lâm sàng:
Chụp phim thường thẳng nghiêng, trên phim nghiêng nh́n thấy gân dầy lên và vôi hoá ở chỗ bám tận. Nó có thể ở dạng gai, đôi khi dạng mảnh nhỏ.
Siêu âm không phải dễ v́ nó nằm ở vùng xương. T́m thấy vùng giảm âm phù hợp với chỗ đứt bán phần của gân, hay nh́n thấy túi hoạt dịch, hoặc vùng sẹo
IRM có giá trị, đặc biệt trong những trường hợp nghi ngờ trước mổ.
Đây là dạng thường gặp nhất trong đứt gân duỗi của gối. Cơ chế thông thường gây đứt là do cơ tứ đầu co quá mạnh ở tư thế duỗi. Đứt gân bánh chè cũng rất hay gặp trên cơ địa đă có viêm gân măn tính, mà đă được hay chưa được mổ.
Tiêm corticoides cũng là một yếu tố thuận lợi cho đứt gân.
Thăm khám lâm sàng dễ dàng , chẩn đoán nhanh chóng. Bệnh nhân thường đau đột ngột sau một cú đẩy manh hay phải dừng đột ngột, hay ngă. Biểu hiện lâm sang là mất chức năng một phần hay toàn bộ ngay lập tức.
Nếu thăm khám muộn hơn vài giờ sau tai nạn th́ thấy một chỗ lơm xuống nằm trên gân, tương ứng với chỗ đứt. Bánh chè ở cao, không thể nâng chân lên được.
Chụp phim khẳng định bánh chè bị kéo lên cao, không có đường gẫy của xương bánh chè.
Đôi khi chẩn đoán khó hơn một chút, trên bệnh nhân kèm theo đứt các dây chằng khác của gối.
Nó ít gặp hơn đứt gân bánh chè nhiều. Nó gặp trong các môn nhảy cao, ngă chống đầu gối ở tư thế gấp.
Đau nằm ở vị trí bánh chè cao hơn cực dưới một chút . Nếu thăm khám sớm, người ta có thể t́m thấy dẫu hiệu lơm vào trên gân cơ tứ đầu, chức năng mất hoàn toàn, luôn luôn có máu tụ trong gối ở các trường hợp đứt gân bánh chè hay gân cơ tứ đầu.
Chụp phim thấy bánh chè nằm ở vị trí thấp.
Siêu âm có thể cần thiết để t́m chỗ đứt nếu thăm khám xa thời gian tai nạn
Nghỉ hoàn toàn ít khi được chỉ định. Thực tế, nó có hại hơn là có lợi. Đây là yếu tố thuận lợi cho teo cơ và giảm khả năng phục hồi vận động.
Người ta hay làm là cho bệnh nhân nghỉ cách quăng, trong những giai đoạn đau cấp tính, để giảm gánh nặng cho gối phải dùng nạng, và sử dụng nẹp gối có khớp động.
Điều trị thuốc chống viêm, không steroides, có tác dụng trong viêm gân bánh chè cũng như trong gân cơ tứ đầu.
Nó cần chỉ định trong th́ cấp tính của bệnh, ngược lại trong thời kỳ măn tính, nó rất ít tác dụng. Nó có thể dùng dưới dạng viên, gel, kem bôi,...
Điều trị chích thuốc nhiều nốt nhỏ (mésothérapie) ít hiệu quả hơn so với trong điều trị gân Achille. Người ta dùng phối hợp các chống viêm, dăn mạch và gây tê. Phần lớn đưa lại kết quả tốt.
Phương pháp c̣n đang tranh căi. Phần lớn đều cho rằng là hạn chế, cần phải tiêm thuốc ở bên ngoài gân và nghỉ chơi thể thao hoàn toàn trong thời gian điều trị.
Lư liệu pháp có nhiều các kỹ thuật khác nhau: siêu âm, sóng ngắn, laser,..
Xoa bóp theo chiều sâu của cơ: sử dụng các động tác bằng tay bóp mạnh có tác dụng vào sâu trong cơ, gân. Cũng như vậy người ta dùng các dụng cụ để thay cho tay tác động vào cơ, với mục đích xoa bóp rộng và chính xác vùng đau của bệnh nhân.
Máy kích thích điện có thể dùng với mục đích làm tăng thêm sức mạnh cho cơ, và có tác dụng lưu thông mạch máu.
Ngoài ra, các phương pháp cổ điển như kéo dăn bề mặt sau, trước cơ, với kỹ thuật co cơ, dăn cơ, đây là phương pháp do nhóm STANISH nghĩ ra, bài tập là chu kỳ khép kín.
Có ba định hướng cho phương pháp điều trị:
Tăng độ dài và kéo dăn cơ, gân bằng phương pháp kéo dăn.
Tăng cường một cách từ từ sức mạnh cho gân cơ.
Làm việc tốc độ của sự co cơ để tăng cường độ bền của các tổ chức đệm gân.
Giai đoạn đầu chỉ định cho các bài tập ở trạng thái tĩnh, có nghĩa là các cơ không thay đổi vị trí, chỉ làm như sau: bệnh nhân gối và bàn chân để thẳng, cột sống lúc đầu thẳng sau đó gấp người lại ở 30 độ, rồi lại duỗi thẳng lưng. Động tác này làm từ 15 đến 30 lần và nhắc lại 3 đến 5 lần trong một ngày. Mỗi ngày phải tăng dần biên độ gấp lên từ 45 đến 60 độ. Bài tập này có thể tiến hành đơn thuần trong tuần thứ nhất đến tuần thứ hai, tuỳ thuộc vào mức độ đau. Nếu đau nhiều có thể giảm nhẹ bớt bài tập, hay cho phép bệnh nhân dùng tay đỡ khi ngồi trở dậy.
Giai đoạn hai, bắt đầu từ tuần thứ 3. Bao gồm các bài tập có tính chất định hướng xa, cụ thể như sau: Là những động tác tập gối động gấp gối từ 10 đến 45 độ, rồi ngả người từ từ cho nằm xuống sao cho không ngă. Bài tập này làm 3 lần , mỗi lần 10 động tác như vậy. Lúc đầu có thể gấp từ từ sau đó gấp tăng hơn cho đến ngày 6 và thứ 7 đạt tốc độ nhanh.
Tất cả các bài trước khi tiến hành phải khởi động tốt, xoa bóp và kéo dài cơ duỗi. Cũng phải tập kéo dài cơ nhắc lại và trườm đá cho gân đau sau mỗi buổi tập.
Liệu tŕnh điều trị kéo dài 4 đến 6 tuần, tuỳ thuộc vào mức độ nặng của viêm gân. Các môn thể thao không chấn thương (như bơi hay xe đạp quay) có thể chỉ định cho bệnh nhân vào tuần thứ 2, với điều kiện phải được khởi động kỹ trước khi tập, kéo dài cơ và trườm đá sau mỗi bài tập.
Trong những trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, mặc dù điều trị nội khoa đúng phương pháp, có thể chỉ định ngoại khoa.
H. BARD. Physiopathologie
des tendinopathies. Congrès sport et appareil locomoteur. 6ème
journées de Bichat. Mars 93. 50-66.
F. COMBELLES, J. MERAT Tendinite quadricipitale. Aspect anatomique, diagnostique et thérapeutique. J. Traumatol. Sport. 1985, 2,81-87.