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Infection et prothèses du genou |
Date de dernière modification de la page : 22/06/2008
INTRODUCTION.
L’infection des prothèses est une complication grave. Toutes les précautions sont prises avant une intervention pour l’éviter , examen des urines , radio-panoramique dentaire et traitement de toutes les lésions dentaires et gingivales, bilan O.R.L. sont ainsi indispensables. Malgré ceci et toutes les précautions prises pour la préparation de l’intervention à l’entrée lors de l’hospitalisation, le risque et le taux de survenue n’est jamais nul. Cette infection peut survenir dans les suites de l’intervention ou à distance parfois même plusieurs années après la pose de la prothèse.
LE DIAGNOSTIC
Le problème initial est le diagnostic,
c’est à dire l’identification du germe et sa sensibilité
aux antibiotiques. Il doit
être fait le plus tôt possible afin de débuter le plus vite le traitement
antibiothérapique et d’adapter le traitement chirurgical en fonction du germe, des signes cliniques, et du bilan radiologique. On ne peut pas en effet débuter
les antibiotiques tant que tous les prélèvements nécessaires n’ont pas été
faits.
Il est indispensable que le traitement soit
entrepris par une équipe médico-chirurgicale connaissant
bien les problèmes d’infection ostéo-articulaire et d’autre part la
chirurgie du genou et les problèmes techniques
spécifiques liés à l’infection , toxicité des traitements
antibiotiques, doses, règles de surveillance.
L’infection d’une prothèse peut se manifester de plusieurs façons :
De manière aiguë:
1) avec une fièvre élevée, un épanchement du genou, et des douleurs intenses. Le diagnostic précoce, autorise à faire un lavage articulaire, des prélèvements et mettre une antibiothérapie par voie veineuse en route, aussitôt les prélèvements faits et que l’on adaptera lors des résultats bactériologiques, si cela est nécessaire. La durée de cette antibiothérapie est d'au moins 6 semaines. La chance de guérison ainsi est de 50 % environ .
2) En post opératoire précoce dans le 1er mois par la persistance de douleurs, fièvre et signes inflammatoires, cliniques et biologiques.
De manière plus torpide, avec un tableau douloureux chronique du genou, la fièvre n’étant pas toujours là, la radio qui peut montrer un descellement de la prothèse, parfois les constantes inflammatoires sanguines sont plus ou moins élevées.
Dans ces cas:
C’est alors la ponction du genou qui peut permettre l’identification du germe, mais même ce prélèvement peut être stérile. Certains pratiquent alors des biopsies multifocales sous arthroscopie, ou même une biopsie par une micro voie d’abord, afin d’avoir un fragment à examiner suffisamment important pour la bactériologie et l’anatomopathologie. En effet l’anatomopathologie peut donner des arguments pour une infection avec une bactériologie stérile malgré tout.
Enfin les prélèvements lors de la reprise chirurgicale décidée peuvent être les seuls positifs. Mais il reste encore des infections à germe non retrouvé, dues aux multitudes de traitements inadaptés que peuvent avoir reçu certains patients déjà plusieurs fois opérés sans rigueur diagnostique.
LE TRAITEMENT.
Il associe obligatoirement antibiothérapie et chirurgie.
Dans les formes aiguës diagnostiquées précocement, c’est à dire dans un délai inférieur à 1 mois, pour certains même 15 jours après le début des signes, la chirurgie peut être un lavage articulaire minutieux, compartiment par compartiment jusqu’à récupération d’un liquide clair, avec un drainage post opératoire qui ne doit pas excéder 5 à 7 jours.
L’antibiothérapie est double, par voie veineuse pendant 3 à 6 semaines, selon le germe et la famille d’antibiotiques nécessaires avec un relais per-os dont la durée dépend du germe et de son pouvoir pathogène mais aussi des auteurs.
Parfois cependant ce traitement est insuffisant et on peut-être obligé de changer la prothèse en 1 ou 2 temps.
Dans les formes plus anciennes à évolution le traitement associera encore antibiothérapie et chirurgie en 1 ou 2 temps.
Parfois la reconstruction par prothèse du genou peut être impossible et on peut alors être amené à faire une arthrodèse du genou.
Exceptionnellement dans des cas très graves il a pu être fait une amputation de cuisse.
En conclusion le diagnostic est parfois difficile nécessitant persévérance et opiniâtreté , le traitement sera long et difficile pouvant laisser, même lorsqu’il est entrepris à temps et correctement, des séquelles fonctionnelles importantes.