Quels sont les résultats des prothèses du genou ? Quelles en sont les complications possibles ? Quand faut-il mettre en place une prothèse du genou ?
Date de dernière modification de la page : 29/11/2008
Résultats - Complications - Indications des prothèses du genou
La
qualité actuelle des résultats des prothèses du genou est
due à l’avènement des prothèses unicompartimentales et
des prothèses à glissement, utilisées maintenant depuis
plus de 25 ans, ainsi qu’à une meilleure connaissance de la physiologie
de l’articulation du genou. Les résultats des prothèses du genou
ont maintenant atteint, et même dépassé ceux des prothèses
de hanche qui constituent une véritable référence.
Les résultats fonctionnels sont excellents dans 90% des
cas : ils se jugent sur les douleurs, la mobilité
du genou et la possibilité d’utilisation du genou, en particulier pour
la marche.
Le but premier
d’une prothèse est en effet de soulager la douleur, c’est la raison habituelle de la décision de l’opération.
Dans 60% des cas on obtient une disparition complète des douleurs, dans
30% elles existent, mais de façon épisodique, souvent aux changements
de temps, modérées, ne nécessitant aucun traitement antalgique.
Enfin dans 10% des cas les douleurs sont un peu plus importantes, pouvant justifier
de temps en temps un traitement médical, mais sans qu’il n’existe d’anomalies
au niveau de la prothèse.
Si
la prothèse du genou soulage, elle permet aussi de récupérer
une bonne mobilité du genou : les différentes
publications montrent une récupération d’une flexion moyenne de
l’ordre de 120°, ce chiffre étant un peu supérieur pour les
prothèses unicompartimentales.
Soulagement des douleurs
et récupération d’une bonne mobilité permettent la reprise
d’une marche normale, sans cannes, et sans limitation de la distance parcourue,
avec la possibilité de montée ou descente des escaliers. Ainsi
peut-on mener une vie courante normale, et il est même possible de reprendre
certaines activités physiques comme la natation, la bicyclette, le golf
... Mais la mise en place d’une prothèse n’a pas pour but la reprise
d'activités sportives qui sollicitent trop le genou et qui restent déconseillées
pour ne pas compromettre l’avenir de la prothèse.
Les résultats
fonctionnels insuffisants (10%), peuvent être
dus à une des complications que nous reverrons, mais aussi, en l’absence
de complications, à des douleurs persistantes gênante, à
une mobilité insuffisante avec une flexion inférieure à
90°.
Quels sont
les résultats à long terme ? autrement dit, quelle est la durée
de vie de ces prothèses ? Le recul actuel
de plus de 25 ans, pour les prothèses unicompartimentales et les prothèses
à glissement, a confirmé qu’elles pouvaient tenir aussi longtemps.
Le risque de détérioration de la prothèse reste cependant
proportionnel au temps, et également au poids de l'opéré
; cette détérioration se manifeste habituellement par une usure
ou par un descellement, c’est-à-dire par la mobilisation des éléments
prothétiques par rapport à l’os sur lequel ils reposent. Des études
statistiques (étude de la « survie actuarielle ») montrent
qu’au bout de 15 ans, 80% à 90% des prothèses sont toujours en
place. Toutes les prothèses ne tiennent donc pas indéfiniment, mais l’économie
de la résection osseuse, observée lors de leur mise en place,
rend possible un éventuel changement dans de bonnes conditions techniques.Retour
Toute intervention
chirurgicale quelle qu'elle soit comporte un certain risque de complications.
Certaines ne sont pas spécifiques au type de l’opération elle-même
: ce sont les complications possibles de l’anesthésie, le risque opératoire
lié à l’âge ou à l’existence de maladies préexistantes.
Un bilan médical préopératoire est bien entendu nécessaire
pour mieux évaluer le risque potentiel et tenter de le limiter.
D’autres complications sont liées à la nature de l’intervention
elle-même, et c’est sur celles-ci que nous insisterons. Elles peuvent
survenir précocement, au cours de l’opération, dans les premiers
jours qui la suivent, ou tardivement des mois ou des années plus tard.
Les complications per-opératoires
Elles sont
exceptionnelles, c’est le cas d’une blessure d’une artère importante
du membre inférieur (artère poplitée), ou d’un nerf (en
particulier le nerf sciatique poplité externe) lors d’interventions difficiles.
Rares sont
aussi les difficultés opératoires à l’origine d’une fracture
(fémorale ou tibiale) ou d’une rupture ou désinsertion de l’appareil
extenseur (tendon rotulien, tendon quadricipital).
Les complications précoces
- elles
sont dominées par l’infection. L’infection constitue
en effet le risque de toute opération. Au niveau du genou c’est un complication
grave, mais il faut souligner son caractère exceptionnel. C’est la surveillance
au cours des premières semaines qui suivent l’intervention qui permet
de la dépister. Il importe d’identifier le microbe responsable pour mettre
en route un traitement antibiotique adapté, qui est essentiel, mais qui
ne peut à lui seul apporter la guérison : la survenue d’une infection
nécessite en effet une nouvelle intervention pour effectuer un lavage
soigneux de toute l’articulation et de la prothèse. C’est à ce
prix que l’on obtient habituellement la guérison de cette infection.
- Les autres
complications précoces sont représentées par :
- La phlébite : cette formation d’un
caillot dans une veine peut parfois se produire en dépit d’un traitement
anticoagulant préventif. Cette complication entraîne elle-même
un risque de survenue d’une complication qui peut être grave : l’embolie
pulmonaire.
- L'hématome : le traitement anticoagulant
est certes utile, mais il peut favoriser la survenue d’une autre complication
qu’est l’hématome. Cette collection de sang nécessite dans certains
cas une nouvelle intervention pour évacuation.
- Le syndrome neuro-algo-dystrophique est encore plus rare : il se caractérise par une raideur précoce,
accompagnée de douleurs et d’oedème. Il peut nécessiter
un traitement médical assez long.
- La raideur du genou peut survenir après
toute intervention au niveau du genou, et en particulier après la mise
en place d’un prothèse, avec développement d’adhérences
dans l’articulation. Les causes de cette raideur sont multiples : douleur post-opératoire,
difficultés de la rééducation, inflammation importante
du genou, survenue d'un hématome etc ... Une mobilisation sous anesthésie peut dans certains cas être très utile pour améliorer
la mobilité et les douleurs. C’est un geste de très courte durée,
qui consiste simplement à plier le genou, ce qui permet de rompre ces
adhérences débutantes. La décision d'une mobilisation peut
ête prise assez rapidement après l’intervention : il faut en effet
la faire avant que les adhérences ne soient devenues trop résistantes.
Les complications secondaires
Elles sont représentées par l’infection, la raideur, et par des complications mécaniques de la prothèse :
- l’infection
tardive est également très rare. Il importe de connaître
ce risque, car il peut parfois être dû à une contamination
de la prothèse par une infection située à distance ( abcès
dentaire, infection urinaire, infection intestinale etc...). C’est dire l’importance
du traitement rigoureux de toute infection microbienne quelle qu'elle soit,
chez un sujet porteur d’une prothèse articulaire : il ne faut pas hésiter
à consulter son médecin traitant en lui signalant la présence
de la prothèse. Le traitement de ces infections tardives nécessite
habituellement de changer la prothèse pour obtenir la guérison.
Il est exceptionnel que l’échec de cette reprise conduise à l’arthrodèse
(blocage du genou).
- La raideur
à distance de l'intervention ne peut plus être traitée par
une simple mobilisation sous anesthésie. Si cette raideur est importante
et fonctionnellement gênante, il est possible d'envisager une arthrolyse
(intervention qui consiste à sectionner les adhérences intra-articulaires
à l'origine de la raideur).
-
Les complications mécaniques mettent en jeu
le fonctionnement de la prothèse, mais peuvent habituellement être
traitées efficacement par un changement de prothèse.
- L'instabilité du genou est une
complication possible de ces prothèses à glissement dont le fonctionnement
repose sur le bon état ligamentaire du genou : il peut s’agir d’une instabilité
rotulienne avec une rotule qui
se luxe en dehors, ou d’une instabilité entre le fémur et le tibia.
- L'usure. C’est le risque inhérent
à toute prothèse : l’utilisation de prothèses avec une
plateforme rotatoire semble en avoir diminué la fréquence. Le
risque de cette complication, ainsi que de la suivante, est bien sûr fonction
de la durée d’utilisation de la prothèse.
- Le
descellement. C’est l’apparition d’une mobilité anormale entre la prothèse
et l’os au niveau duquel elle est ancrée, à l’origine de douleurs.
Cette complication peut survenir avec une prothèse cimentée, mais
également avec une prothèse sans ciment pour laquelle c’est la
repousse osseuse au niveau de la prothèse qui assure son maintien
- les fractures. Un traumatisme peut
être à l’origine d’une fracture du fémur, du tibia ou de
la rotule, au contact de la prothèse. Peuvent également exister
des fractures de la prothèse elle-même, parfois sans choc, véritables
fractures « de fatigue » du matériel.
Cette longue
énumération des complications ne doit cependant pas faire oublier
leur rareté et la qualité habituelle des résultats obtenus
par les prothèses du genou.Retour
La réponse
est simple : quand on a trop mal !
Le problème
est en effet de savoir quand le traitement médical doit être arrêté
et l’intervention décidée. C’est habituellement lors de l’apparition
des douleurs que ce traitement médical à été mis
en route. Son but essentiel est le soulagement des douleurs, mais il reste sans
action directe sur les lésions cartilagineuses : il est donc sans effet
sur l’arthrose elle-même dont il ne modifie pas l’évolution.
C’est la
douleur qui constitue l’argument fondamental de la décision chirurgicale.
Or personne, ni le médecin, ni le chirurgien, ni même la famille
et l’entourage, ne peut mieux analyser cette douleur que le patient lui-même
; c’est dire que la décision, certes fruit d’un dialogue avec l’entourage
et le médecin, ne peut être prise que par le patient. On conçoit
l’importance de l’information médicale dans l’élaboration de cette
décision : cette information doit bien sûr indiquer les bons résultats
que l’on peut attendre, mais aussi les risques inhérents à cette
intervention, qui peuvent être majorés par l’âge ou des antécédents
médicaux. Il faut se méfier d’indications opératoires qui
seraient prises dans un but uniquement « préventif » : il ne
faut pas par exemple décider de faire cette opération par peur
d’avoir à la faire à un âge plus avancé. Il ne faut
pas non plus opérer précocement par crainte que l’arthrose ne
s’aggrave, alors que l’état fonctionnel est encore supportable. Rappelons
que la prothèse « remplace » le cartilage abîmé
de l’articulation, quelle que soit l’importance des lésions. Aussi l’intervention
reste très longtemps possible dans de bonnes conditions de réalisation
même si l’usure du cartilage s’aggrave. Il ne faudrait cependant pas laisser
évoluer un genou vers une dégradation extrême, avec des
déformations importantes qui rendraient alors plus difficile l’opération
: si ce risque évolutif existait, une surveillance radiologique du genou
permettrait de guider la décision de l’opération.
L'âge
est un élément important qui doit moduler la décision opératoire.
On a vu que la prothèse du genou avait une durée
de vie variable en raison du risque d'usure ou de descellement. Mettre une
prothèse à un sujet jeune fait courir le risque d'une détérioration
de sa prothèse car, jeune et actif, il va s'en servir longtemps et beaucoup.
C'est la raison pour laquelle les chirurgiens, souhaitant éviter une
deuxième opération ultérieure qui est toujours plus délicate,
déconseillent cette intervention lorsque l'on est trop jeune. Il
est donc préférable d'opérer le plus tard possible, en
sachant qu'il n'est pas possible de fixer des chiffres d'âges limites
dans la mesure où interviennent également l'intensité des
douleurs, l'importance de l'arthrose et de la déformation, la cause de
l'atteinte articulaire... Enfin, chez un sujet jeune, l'ostéotomie,
chaque fois que son indication est bonne, est préférable à
la prothèse.
Grâce
à ces informations sur les prothèses du genou, il est possible
de prendre une éventuelle décision chirurgicale en fonction de
son âge, de de l’importance de ses douleurs et de leur retentissement
sur la vie quotidienne. Il n’y a aucune raison d’opérer trop tôt
si la gêne fonctionnelle ne le nécessite pas. Mais, sachant la
qualité des résultats que l’on peut espérer en 2008, il
serait dommage, surtout si l'on est âgé, de ne pas profiter d'une
prothèse du genou si les douleurs et la déformation du genou sont
importantes.Retour