LES
TESTS DE LACHMAN
Les tests cliniques pathognomoniques sont
rares. Le signe de Lachman en est un, encore faut-il, pour qu’il soit fiable,
en maîtriser la technique. Pour aider le clinicien, des variantes en
radiographie dynamique ont été mises au point ;
Le ligament croisé antérieur a fait, et
fera encore, couler beaucoup d’encre. La raison de l’existence de cette
abondante littérature vient de la fréquence de cette pathologie en
traumatologie sportive, du handicap qu’elle procure, des difficultés du choix
thérapeutique, mais aussi de la possibilité d’un diagnostic clinique pour un
praticien habitué à cette
pathologie. Le test de Lachman est le signe clinique essentiel pour ce
diagnostic.
DÉCRIT
DEPUIS PEU MAIS SUSPECTÉ DEPUIS LONGTEMPS
C’est en 1976 que la manœuvre de
Lachman a, pour la première fois, été décrite. C’est Josef S. TORG, élève
du professeur Lachman (de 1956 à 1989 à la Temple University of Philadelphia)
et probablement en l’honneur de son maître, qui a fait cette première
description.
Mais l’étude historique de ce signe
par le remarquable travail de H. H. PASSLER et D. MICHEL a permis de retrouver
des descriptions de signes cliniques se rapprochant de ce test. Ainsi, en 1875,
NOUILIS décrivait des mouvements anormaux du tibia sous le fémur d’arrière
en avant, quand le genou est proche de l’extension, en cas de section du
ligament croisé antérieur.
En France, P. SEGOND décrivait, dans les
entorses graves fraîches, donc examinées proches de l’extension, des
mouvements de translation antéro postérieure en cas de rupture du ligament
croisé antérieur : c’était en 1879, Albert TRILLAT, en 1948, enseigne
que l’insuffisance du ligament croisé antérieur entraîne une subluxation
antéro postérieure du tibia sous le fémur, et surtout que la perception
d’un « déclic » net dans ces mêmes mouvements sur le genou sain
n’est pas retrouvée sur le genou dont le ligament croisé antérieur est
rompu.
Nous voyons donc que ce signe a été
pressenti par des nombreux cliniciens, mais c’est sous l’appellation test de
Lachman que nous le connaissons
aujourd’hui.
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LA
TECHNIQUE D’EXAMEN
Bien que la description d’origine
parle d’un examen proche de l’extension, dans la pratique, il se fera
entre 0 et 30°, pour mettre en tension les différents faisceaux du
ligament croisé antérieur.
L’examinateur doit obtenir un relâchement
musculaire total de la part du patient. Pour ce faire, il pourra s’aider
de son propre genou glissé sous le creux poplité du patient, pour
obtenir la décontraction des muscles ischio-jambiers.
Cette technique permet, de plus, de
mieux empaumer une cuisse un peu forte en coinçant celle-ci entre la main
supérieure et son propre genou. Le test de Lachman demande une grande
habitude, souvent de la patience, pour obtenir une bonne décontraction du
patient, et quelques "trucs" pour déjouer les pièges.
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Le signe de lachman (tiroir
antérieur du tibia par rapport au fémur)
permet d'affirmer le diagnostic
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DIFFICULTÉS
ET PIÈGES
La manœuvre de Lachman peut paraître
simple, mais, dans la pratique, ce test peut être trompeur ou d’interprétation
difficile.
Une lésion méniscale, notamment une
anse de seau bloquée dans l’échancrure inter condylienne, peut le faire paraître
négatif malgré la rupture du ligament croisé antérieur. Il faut donc être
très attentif en cas de blocage méniscal.
Un épanchement intra articulaire
important peut gêner l’examen. La ponction préalable est parfois nécessaire.
Une rupture partielle du ligament croisé antérieur peut donner une impression
d’arrêt net à certains angles de flexion.
D’où l’importance de rechercher le
test à différents angles ; La morphologie du patient et celle de
l’examinateur peuvent amener quelques difficultés. Une cuisse sportive de bon
volume peut être difficile à empaumer par une main frêle. Enfin, la douleur
et ses contractures réflexes sont la cause la plus fréquente d’une recherche
difficile de ce test. Toutes ces raisons font que des variantes ont pu voir le
jour.
LES
TESTS "RADIOCLINIQUES"
Les radiologues ont mis au point différents
systèmes (Telos, KT 1 000) pour « fixer » sur un cliché le
test de Lachman, ou plus exactement le test dynamique permettant un diagnostic
fiable de rupture du ligament croisé antérieur.
Le procédé exposé ici sera le système
Telos, car fiable, peu coûteux, c’est un appareil léger, abordable pour un
radiologue s’intéressant à la traumatologie du genou.
Installation sur la
table de radiologie avec poussée vers l'avant sur la
jambe.
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Importante rupture du
LCA avec tiroir de 30 mm, à comparer au tiroir normal
(5mm) du genou opposé
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L’appareil est constitué de deux
appuis antérieurs, l’un juste au dessus de la rotule, l’autre en avant de
la cheville. Le genou est positionné à 20° de flexion, la poussée s’exerçant
à l’aide d’un dynamomètre au niveau de la partie haute de la jambe.
Cet examen se fait de manière
comparative, entre la ligne perpendiculaire au plateau tibial, élevée à son
bord postérieur, et le bord postérieur des condyles, qui doivent être
strictement alignés.
La valeur retenue est une différentielle,
entre le côté pathologique et le côté supposé sain. Les études montrent
qu’au delà de 4 mm de différentielle, le ligament croisé antérieur est très
probablement rompu.
Le
diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur doit être clinique.
Un bon entraînement, un peu de patience,
et l’examen clinique doit montrer la lésion du ligament croisé antérieur.
Le test de Lachman et le temps essentiel de cet examen. Le test de Lachman
radiologique est intéressant dans les cas très difficiles. Il a aussi un intérêt
quantitatif : en effet, en mesurant l’instabilité, il donne une bonne
notion de l’état des formations périphériques du genou, et ainsi, aide à
la décision thérapeutique.