Le traitement de l’arthrose du genou

Le but essentiel du traitement est de préserver au mieux la fonction et pour cela de diminuer la douleur au repos si celle-ci existe et lors des activités.
Le traitement médical doit toujours être proposé en première intention. Dans un grand nombre de cas, il est suffisant. En cas d’échec de celui-ci, le traitement chirurgical peut être rendu nécessaire.

Le traitement médical

Pour pouvoir être efficace, ce traitement médical doit s’appuyer sur un diagnostic précis. Un interrogatoire minutieux doit définir les caractéristiques de la douleur.
Douleur de repos en position assise, nocturne…
Lors des activités physiques ou sportives : marche et son périmètre, montée des escaliers, accroupissements, course, impulsion…
On recherche également des antécédents de choc, fracture, infection… et l’association d’une autre maladie qui pourrait retentir directement sur le genou.
L’examen clinique contrôle les amplitudes, la présence ou non de liquide à l’intérieur du genou, la stabilité des ligaments, la localisation précise de la douleur. On recherche également des phénomènes aggravant : raideur, insuffisance musculaire, surcharge pondérale, anomalie d’axe. On analyse l’usure cartilagineuse grâce aux radios simples.
Pour pouvoir traiter ce patient, il faut également lui expliquer les moyens et les buts à rechercher. Une collaboration pleine reste un principe de base pour obtenir une amélioration significative de la symptomatologie. Un suivi régulier améliore l'observance aux traitements mis en œuvre.

Les moyens

La limitation de la charge

Elle s’effectue de plusieurs manières.
En cas de poussée douloureuse invalidante, il peut s’avérer nécessaire de décharger de manière presque complète le genou qui souffre. L’utilisation d’une, voir de deux cannes anglaises, est rendue nécessaire dans ces situations où l’on sait qu’un phénomène de chondrolyse, c'est-à-dire de détérioration cartilagineuse brutale est en train de se produire et la protection de l’articulation passe par une diminution très importante des pressions que vont donner les cannes anglaises avec un appui très soulagé.
Une seule canne peut être nécessaire, si la douleur est modeste, elle est toujours placée du côté controlatéral.
La mise en place de talonnettes améliore les phénomènes d’amortissement.
La mise en place de semelles orthopédiques, fabriquées de manière précise, décharge un compartiment (interne ou externe) voir l’articulation fémoro patellaire, en modifiant de manière judicieuse la position du pied dans la chaussure. Dans la vie courante, il faut inciter les patients à porter un chaussage adapté, stabilisateur, amortissant, éviter le port de charges par des moyens souvent bien connus : poussette à la place du panier, livraison des produits ménagers ou alimentaires de poids élevés.
Il faut proscrire l’utilisation de sièges trop bas, parfois même aller jusqu’au conseil ergonomique : toilettes surélevées, barre d’appui, voiture automatique…
         Le poids corporel est un élément essentiel. Une prise en charge diététique peut s’avérer nécessaire et c’est l’un des domaines où l’aspect psychologique joue un rôle fondamental.
Une aide réelle doit être apportée au patient en surcharge, car il s’agit bien souvent de sujets qui ont déjà eu de nombreuses tentatives de perte de poids et le discours moralisateur n’est plus de mise.
Tous ces messages sont incontournables si on veut obtenir une  efficacité réelle, durable.

La rééducation et l’entretien physique

La rééducation est un bon starter pour pouvoir déboucher secondairement sur une activité physique raisonnée, régulière. C’est le rôle du médecin de donner les grandes indications, pour permettre au kinésithérapeute de travailler efficacement.
Le rôle de ce dernier est principalement une période temporaire de traitement puis d’apprentissage pour permettre au patient de se prendre en charge de manière efficace.
Il faut lutter contre :

• Le flessum c'est-à-dire la perte de l’extension qui pénalise gravement la fonction du genou
• La diminution de la flexion, la perte de la flexion complète est très fréquente. Elle est malheureusement souvent difficile à récupérer complètement, mais elle doit être travaillée Il faut savoir que les accroupissements complets, répétés et prolongés, sont habituellement très agressifs pour un genou « fatigué ».
• La rétraction des masses musculaires antérieure et postérieure de la cuisse est un élément pénalisant pour le genou et un travail d’étirement d’abord initié par le kinésithérapeute puis effectué de manière régulière, est essentiel.

Les étirements réalisés d’abord avec le kinésithérapeute, seront ensuite effectués de manière très régulière, journalière, ce qui permettra un gain non appréciable de souplesse et donc diminuera les contraintes.
Le renforcement musculaire reste une des bases de la lutte contre les phénomènes douloureux lors de l’arthrose. On sait de manière formelle que les masses musculaires entourant le genou, sont des protecteurs très efficaces de ce dernier.
Un renforcement musculaire est donc incontournable, sachant qu’il est difficile dans un contexte de genou très inflammatoire ou gonflé et qu’il faut avant de  débuter le renforcement « refroidir » ce genou .
Secondairement le travail musculaire s’effectue de manière personnelle, à ce titre le vélo d’appartement est un outil presque incontournable car il permet quelque soit l’altération du genou, dans son intensité et sa localisation, d’entretenir une qualité musculaire, sans développer de contrainte importante et donc sans phénomène douloureux.
Pour être efficace, il faut limiter la résistance, accepter de mouliner à une vitesse relativement importante (60 à 70 tours/mn) et consacrer régulièrement 1heure ½ par semaine à ce vélo.
D’autres possibilités s’offrent aux particuliers : marche à vitesse rapide, natation (la brasse est souvent mal ressentie), gymnastique en salle… La course n’est généralement pas très recommandée lorsqu’il existe une arthrose déjà évoluée, en particulier fémoro tibiale interne.
La  stase vasculaire est péjorative pour l’environnement du genou. Les massages de drainage, la lutte contre cette stase par des mi bas ou collant de contention, la surélévation des jambes, éviter de croiser les jambes sont des conseils utiles.

Les traitements médicamenteux

En cas de poussée douloureuse ou d’hydarthrose chronique, les anti inflammatoires doivent être prescrits, sauf contre indication.
Lorsqu’il existe une hydarthrose chronique qui n’a pas pu être asséchée par les différents traitements physiothérapiques, par les anti inflammatoires, il peut être licite de proposer s’assécher un genou par l’injection d’un produit cortisoné : cortivasol, hexacetonamide….. Ce dernier produit est plus agressif  sur la synoviale trop productive du fait d’une molécule fluorée.
Les antalgiques sont utilisés en fonction de l’intensité douloureuse, palier 1, 2, de manière très exceptionnelle le palier 3 est nécessaire.
Les chondroprotecteurs appelés aussi anti arthrosiques symptomatiques d’action lente, ont été largement étudiés. Ils semblent avoir des effets si on accepte de les utiliser au long cours. chondroitine sulfate, glucosamine, diarheceine, insaponifiable de soja…..

L’acide hyaluronique

Apparu sur le marché depuis plus d’une dizaine d’années, l’acide hyaluronique est aujourd’hui un traitement largement utilisé dans l’arthrose du genou. L’acide hyaluronique ou hyaluronane est  une macro molécule polysaccharidique appartement à la famille des glycosaminoglucanes résultat de la polymérisation d’unités disaccharides. L’organisme humain en produit naturellement. Son poids moléculaire est mesuré en daltons et celui-ci est de 4 à 5 millions. Elle est présente en grande quantité dans l’articulation, dans le liquide articulaire où sa concentration est élevée,  la capsule, dans le cartilage. Il est synthétisé par la membrane synoviale est en partie  dépolymérisé dans l’articulation puis au sein de la synoviale qui possède une hyaluronidase. Il est ensuite récupéré par le système lymphatique et la circulation sanguine où il est dégradé dans plusieurs organes. Sa demi vie plasmatique est de 2 jours chez l’homme.
Il est responsable de la viscosité et l’élasticité du liquide synovial et joue un rôle fondamental par  ses propriétés de lubrifiant et d’amortisseur des chocs. Dans l’arthrose la concentration du liquide articulaire en acide hyaluronique baisse et le poids moléculaire de cet acide diminue. Ces anomalies facilitent les lésions cartilagineuses dues aux contraintes mécaniques.
 De plus l’acide hyaluronique a tout au moins en pathologie expérimental et in vitro, des actions sur les mécanismes de la nociception articulaire sur plusieurs types cellulaires comme les chondrocytes (récepteur CD 44), les lymphocytes, les polynucléaires neutrophiles, les macrophages et enfin sur les médiateurs de l’inflammation. L’objectif premier de la visco supplémentation, c'est-à-dire l’injection intra articulaire d’acide hyaluronique est d'améliorer le liquide articulaire qui a perdu ses propriétés visco élastiques.
L'utilisation de ce produit a débuté en 1966 chez des chevaux de course et a été utilisée chez l’homme à partir de 1972, en particulier au niveau du genou. C’est à partir de 1993 qu’a émergé le principe de visco supplémentation. Si cette visco supplémentation n’a pas d’effet chondroprotecteur démontré, son effet thérapeutique sur la douleur et la fonction articulaire à moyen terme, 3 à 6 mois, jusqu’à 12 mois dans l’arthrose du genou est démontée. Les mécanismes d’action étant probablement complexes.
Aujourd’hui, la visco supplémentation fait partie des recommandations de EULAR actualisé en 2003 dans le traitement de la gonarthrose.

Les différentes classes de visco supplémentation.
On distingue 3 catégories
Les hyaluronates de sodium solubles de faible poids moléculaire, de 0,5 à 2,5 millions de daltons.
Les acides hyaluroniques de poids moléculaire élevé, 6 millions de daltons qui peuvent être soit du hyaluronate de sodium en solution liquide, soit des hylanes de structure réticulée (hylane GF20 sous forme de gel fluide)
Enfin un gel annoncé comme ayant un poids moléculaire de 90 millions de daltons.

Plusieurs questions se posent
Les produits qui présentent une concentration plus importante sont-ils plus efficaces. Aujourd’hui, on ne peut véritablement répondre à cette question.
Combien d’injections  faut il effectuer ?
En France, 3 injections sont prises en charge annuellement par l’assurance maladie pour l’arthrose du genou mais certains produits préconisent jusqu’à 6 injections. Aux Etats-Unis, suivant le type de produit utilisé, le nombre d’injections varie.

L’influence du poids moléculaire.
Il est variable suivant le type de produits, puisqu’on peut évaluer entre 500 000 jusqu’à 90 millions de daltons.
Aujourd’hui il est difficile d’être formel sur la meilleure efficacité de l’un ou l’autre des produits. Il semble exister une action biologique différente en fonction du poids moléculaire quand celui-ci est très élevé. Les petites molécules sont plus rapidement absorbées et les grosses pourraient être moins bien absorbées ou plus tardivement ou sur une période plus longue. Cependant les grosses molécules sont rapidement fragmentées en plus petites sous l’action de la hyaluronidase, toutefois moins abondante dans l’arthrose que dans le liquide synovial normal.
L’acide hyaluronique injecté sous forme soluble commence à quitter l’articulation au bout de 2 heures et a disparu dans les 4 jours. Le temps de résidence de la partie gel du synvisc est de 8 jours. Certaines études semblent montrer que les plus petites molécules pénètrent plus facilement dans le tissu synovial et peuvent avoir des propriétés pharmacologiques supérieures dans un modèle animal, cela n’a pas été démontré pour le modèle humain.
Au total, pour choisir un acide hyaluronique, cela est aujourd’hui encore difficile. Il est possible que les hauts poids moléculaires agissent plus longtemps, mais aucune publication faite sur un organisme vivant ne permet de l’affirmer.

Comment agit cet acide ?
L’effet retardé et prolongé de l’acide hyaluronique laisse supposer une action autre que la visco supplémentation ou même qu’un simple effet antalgique ou anti inflammatoire. C’est pourquoi le terme de visco induction a été proposé, bien que celui- ci soit encore réducteur par rapport aux autres actions possibles de cet acide hyaluronique. De nombreux auteurs évoquent une action structuro modulatrice. Il semble qu’il existe également une action sur la synthèse de l’acide hyaluronique endogène du fait de l’injection de ces produits.

La tolérance des produits
Tous les produits ont montré qu’il existait parfois des arthrites pseudo septiques plus rarement des granulomes. Plus le poids moléculaire est élevé, plus il faut être certain que l’injection est bien intra articulaire, afin d’éviter une réaction à corps étranger en cas d’injection intra tissulaire. Cependant il est connu que des poids moléculaires élevés sont utilisés dans d’autres tissus sans problème.
Les réactions d’immuno sensibilité semblent exceptionnelles.

Les traitements adjuvants
Les genouillères peuvent être utilisées de manière ponctuelle : marche prolongée,  pratique d’un sport, poussée douloureuse… Différents modèles sont disponibles. Ils doivent tenir compte de la morphologie du sujet, de la symptomatologie évoquée. Il est difficile d'être totalement dogmatique pour la prescription d'une genouillere. L'impression subjective du patient est un facteur essentiel. Certains éléments objectifs sont pris en compte : instabilité, gonflement....Un réseau veineux de qualité médiocre peut être une contre indication.
Les appareils d’électro stimulation sont volontiers utilisés lors de séances de kinésithérapie. Leur emploi temporaire ou régulier par le patient peut être préconisé aprés lui avoir bien expliqué l'interêt et les modalités d'utilisation.
Les traitements à visée veineuse sont utiles. Il est parfois très intéressant de jouer sur l’aspect de stase veineuse, car on constate certaines améliorations spectaculaires, après traitement de ce problème veineux qui n’était pas pris en compte.On note également l’intérêt des bas à varices.

Les traitements locaux ont également leur place. La  mésothérapie, les anti inflammatoires locaux,
la physiothérapie, donnent des résultats variables.
 L’arthroscopie cliquer ici pour accés au lien
Le lavage articulaire cliquer ici pour accés au lien

Questions pratiques posées fréquemment  par les patients qui présentent une gonarthrose

Puis-je pratiquer le vélo avec une arthrose fémoro patellaire ?
Oui et ce de maniére régulére 15 à 30 minutes chaque jour

La course est-elle contre indiquée en cas d’arthrose fémoro tibiale interne ?
Oui car elle majore les contraintes.Lors de la marche à chaque pas la pression sur le genou correspond au poids du corps, lors de la course la pression peut être multipliée par 2, 3 ou 4.

Pour entretenir mes muscles, dois-je monter les escaliers à pied ?
Non, d'autres exercices sont beaucoup plus appropriés.

Est-ce que forcer est utile pour mon genou ?
Non, car on  risque une poussée douloureuse

Quel est l’intérêt des oligo-éléments pour le traitement de l’arthrose ?
Les études scientifiques sont contradictoires.

Qu’en est-il des greffes de cartilages ?
Pour le moment, l'arthrose n'est pas une bonne indication.

Est-ce que je pourrais toujours marcher malgré mon arthrose ?
Oui car si le traitement médical est insuffisant, le traitement est une solution fiable.